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弥漫型细支气管肺泡癌11例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

弥漫型细支气管肺泡癌(弥漫型BAC)因X线征象及临床特点缺乏特异性,故临床不易早期发现。我院1985年8月~1997年5月经病理证实的误诊病例11例,现就误诊原因报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组弥漫型BAC男4例,女7例;年龄38~72岁,平均51.8岁。

1.2 临床表现 咳嗽、咳白痰11例,日咳痰量>100ml者2例。进行性气促9例,咯血痰2例,胸痛3例,发热2例。唇指发绀9例,双肺呼吸音增粗8例,肺底湿性啰音2例,锁骨上淋巴结肿大2例。

1.3 实验室检查 血白细胞计数增高3例,均<12.0×109/L,中性粒细胞<0.80。痰液培养致病菌阳性2例,痰液光镜下找抗酸杆菌11例均阴性,痰结核菌聚合酶链反应(PCR)检查5例均阴性。

1.4 确诊依据 尸检2例,痰癌细胞检查4例,纤维支气管镜活检3例,锁骨上淋巴结活检2例,均经病理证实为肺泡癌。

1.5 X线征象 本组弥漫型BAC X线表现可归纳为4型[1]:①粟粒网织结节型3例;②多发结节型5例;③炎症型1例;④纤维化型2例。

1.6 误诊情况 误诊时间:41天~13个月,多数2~4个月(8例)。误诊为粟粒性肺结核3例,浸润性肺结核4例,肺炎1例,慢性支气管炎2例,肺转移癌1例。

2 讨论

细支气管肺泡癌(BAC)依据X线征象及病理形态学特点分为孤立结节型与弥漫型。本文仅就弥漫型BAC的误诊情况进行分析。BAC的发病率为1%~4%[2],男女发病比例1:1.15,统计既往文献报道的154例BAC中弥漫型占87例,约56.5%。一般文献报道BAC的误诊率为65%~76.7%,最高达91.7%[3、4]。其中弥漫型BAC由于临床表现缺乏特异性,X线征象表现多样,误诊率估计会更高。我院同期确诊的弥漫型BAC共13例,误诊11例,误诊率84.6%。误诊病种除常见的肺结核、肺炎、慢性支气管炎以外,还有支气管扩张、肺转移癌、弥漫性间质性肺纤维化。

2.1 误诊原因 ①临床医生对本病认识不足。②既往有肺结核、慢性支气管炎等病史干扰本病的诊断。本组既往有肺部疾病史者4例。③临床表现及X线征象缺乏特异性。本病发病主要表现为一般的呼吸道症状,X线征象多样,与肺结核、肺炎等病的X线征象相似。这是导致首诊误诊率高的主要、直接原因。④细胞学、病理学诊断检查技术差。本组就诊于本院前,有3例曾做痰脱落细胞学检查,2例行维支气管镜检查,均为阴性。⑤临床医生片面分析病情的变化。某些误诊病例经积极抗结核、抗炎治疗无效时,医生单纯考虑耐药、用药剂量不足、抗生素效力差及病人体质差等因素,而未能全面综合分析病情的变化。

2.2 减少误诊的措施

2.2.1 仔细分析本病的临床特点。①症状与体征:咳嗽、咳白痰,进行性气促见于绝大多数病例。约1/3的病例有咯血、胸痛。有文献报道[4]17例弥漫型BAC中,咳嗽,咳痰16例,进行性气促15例,咯血5例,胸痛8例。本组报道与此相近。一般认为咳大量泡沫样痰是BAC的特点,但少见。本组咳痰量>100ml者2例。进行性气促不但常见,且常是最突出、最严重的表现,不少中晚期病例,除明显的气促外,其他症状均轻微。因此,不伴其他症状的进行性气促应是本病特点。日咯血量>50ml及剧烈胸痛者极少见。发绀、肺部呼吸音增粗是常见的体征。肺部湿性啰音及浅表淋巴结肿大者少见。②X线征象:粟粒网织结节型及多发结节型多见,文献报道的87例弥漫型BAC中,此两型共54例,占62.1%。本组病例中此两型8例,占72.7%。病灶一般以中、下肺野为主,肺尖区病灶少见,结节趋于融合,结节间可见大量网状阴影,空洞、积液、肺不张极少见。

2.2.2 全面动态观察分析病情的发展变化过程,是本病与肺结核、肺炎相鉴别的关键。①本病发病隐匿,病灶形成早期常无症状,导致本病初发病时症状轻微而肺部病灶多且广泛。②抗结核、抗感染治疗无效。③动态复查X线胸片,血常规、痰细菌学检查可能会有如下表现:肺部病灶逐渐增多,大片融合,病灶活动,但并不出现空洞、脓肿、积液等X线征象。反复痰细菌学检查阴性,且无发热等全身中毒症状。咳嗽不增多,无黄痰。肺部湿性啰音、痰鸣音缺乏,血白细胞计数及中性分类正常。

2.2.3 提高细胞学、病理学诊断阳性率。本病单凭X线诊断困难,确诊有赖于细胞学及病理学检查。一般认为弥漫型BAC痰癌细胞检查阳性率较高,有报道达90%[5],一般要求连续送检4~6次。本组痰癌细胞检查11例仅4例阳性,阳性率低可能与送痰次数少及检验技术差有关。纤维支气管镜检查 镜下所见多正常,但经镜下活组织检查及取支气管分泌物涂片,常可获得较高的阳性率。此外,还可通过浅表淋巴结活检及经皮肺穿刺活检等手段明确诊断。

来源:周峰.临床误诊误治,1999,12(2):104.

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