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急性主动脉夹层10例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

急性主动脉夹层(aortic dissection,AD)系指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成血肿,是一种极为严重的大动脉疾病。其并发症多,病死率高,典型的临床表现是剧烈胸痛。近年来,随着对本病认识及诊断水平的提高,临床诊断例数明显增多。我院2004年12月~2009年12月收治AD 15例,误诊10例,经治疗无效后均转上级医院确诊。现对误诊原因分析如下。

临床资料

1.一般资料 本组10例,男6例,女4例;年龄30~78岁,平均(54.4±12.8)岁。高血压病7例,合并Marfan综合征及系统性红斑狼疮各1例,吸烟6例。

2.临床表现 10例均有突发疼痛,为撕裂样、压榨样、闷胀样疼痛,其中胸痛9例,背痛6例,腹痛3例,腰痛2例;转移性疼痛3例,阵发性胸痛1例;呼吸困难1例。入院时收缩压≥160mmHg 8例,收缩压<140mmHg 2例;下肢青紫足背动脉搏动消失1例。心肌酶异常1例。胃镜检查示胆汁反流性胃炎及胃溃疡各1例;心电图示心动过速5例;X线胸片示纵隔增宽4例;左室肥大4例,心包积液1例;心脏及大血管彩超均显示可疑急性AD 2例;胸腹部CT平扫或增强显示可疑急性AD 2例。

3.误诊情况 误诊为心绞痛3例,胸痛持续时间>1 d,心电图及心肌酶不支持急性心肌梗死;急性心肌梗死3例,其中1例有心肌酶异常,且心电图有非特异性ST-T改变;1例因左上腹部压痛误诊为急性胰腺炎;其中误诊为急性胰腺炎者但重视左下肢青紫及足背动脉搏动消失。1例因胃镜检查而误诊为消化性溃疡;另2例因医生不识Marfan综合征及系统性红斑狼疮可并发急性AD,仅诊断为胸背痛待诊;3例误诊1d,2例误诊2d,1例误诊3d,3例误诊7d,1例误诊时间长达30d。

4.确诊经过 10例均在我院按误诊疾病治疗无效,转上级医院,经随访,通过心脏彩超、CT或MRI检查均确诊为急性AD,按BeBakey分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型3例,Ⅲ型4例。

讨论

1.临床特点 突发剧烈疼痛为AD发病开始时最常见的症状,约见于90%以上患者。典型疼痛常为突然发生的难以忍受的剧痛,呈撕裂样、刀割样或搏动样疼痛,包括胸痛、腹痛、背痛、腰痛以及转移性疼痛,但压痛等体征不明显。以胸痛伴背痛多见,伴有腹痛提示腹主动脉受累,伴有腰痛则提示可能肾动脉受累,当主动脉中层的血肿沿着主动脉壁延伸则可形成转移性疼痛。本组胸痛9例,背痛6例,腹痛3例,腰痛2例;转移性疼痛3例,阵发性疼痛1例。AD不常见的表现包括晕厥、心力衰竭、脑血管意外、猝死等。本病多见于有高血压的患者,急性发作期约有1/3患者出现颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷,脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象,血压改变常与休克表现不呈平行关系,患者有休克表现,但血压仅有稍降,甚至不降低或反而升高。本组资料中入院时8例收缩压≥160mmHg,有高血压病史7例。所以疼痛发作有休克表现而血压明显升高是本病的特征之一,有助于诊断。主动脉近端夹层患者血压常降低,本组1例既往收缩压≥180mmHg,入院时收缩压100mmHg,心脏彩超提示心包积液,后证实为Ⅱ型夹层。因此,AD伴血压降低者,高度提示A型(主要是近端夹层)。

突然出现的主动脉瓣反流杂音是近端AD分离的主要特征之一,累及到左锁骨下动脉或股动脉时可出现脉搏减弱或短缺,当夹层影响到颈内动脉及无名动脉时可表现为晕厥、昏迷及脑梗死,波及冠状动脉可引起心肌梗死等。

2.误诊原因

⑴认识不足及思路狭窄:基层医院分科不细,专科医师少,门急诊和住院部值班医生多为低年资医师,没有胸痛门诊或心血管专科,对本病缺乏认识,诊断经验不足。对胸痛合并高血压者仅考虑心绞痛或急性心肌梗死,对腹、背痛仅想到消化性溃疡、急性胰腺炎或胆囊炎、泌尿系结石等。本组中有6例胸痛误诊为心绞痛或急性心肌梗死,其中1例误诊时间长达30d;1例胸、腹痛伴有心肌酶改变者按急性心肌梗死诊治7d无效,进一步检查确诊为腹主动脉夹层;1例因不识Marfan综合征且未发现主动脉瓣反流杂音仅作出病因诊断胸痛待诊;1例系统性红斑狼疮青年女性,因过分关注原发病而忽略胸痛是并发了急性AD,系统性红斑狼疮患者发生的AD与一般AD相比年龄轻,夹层多,累及范围广泛,中膜往往出现广泛坏死。

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