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关于误诊判定标准和分级分类的几点建议
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

标准是开展科学研究的基本条件,没有公认诊断标准和疗效判定标准就无法开展疗效的科学研究;没有诊断标准就无法开展诊断试验评价的研究,或是研究出来也不能得到同行的认可。同样,误诊没有公认的标准,也就不可能正确统计误诊的发生率、研究误诊的原因以及对误诊干预措施进行评价。目前误诊研究中急需解决的课题是确定误诊判定标准及分类分级,为误诊研究打开通路,从理论上与医疗事故区别开来,为处理医疗纠纷提供科学依据。作者对此提出一些建议,以供讨论。 1.判定误诊不能离开疾病自然史这个重要的时间概念 为表述方便,先摘引王家良主编的《临床流行病学》中一段文字:疾病自然史是指不给任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括以下几个时期:①生物学发病期(biologic onset):病原体或致病因素作用于人体,引起有关脏器的生物学反应,这种反应有着复杂的病理学特点,但主要是微观性的,如分子细胞水平或组织学上的病变,是很难为目前的临床检查手段所发现的。②临床前期(pre-clinical duration of disease):病变的脏器损害加重,出现了临床前期的改变,患者通常没有或仅有轻微症状、体征,机体仍可保持‘健康’状况,但如采用某些实验室或特殊的诊断手段检查,则可以发现疾病所引起的脏器损害而被早期诊断。③临床期(clinical duration of disease):患者的病变脏器损害更加严重,呈现显著的解剖学、生理学的障碍,临床上出现了症状、体征和实验室检查异常指标,此期临床医生易于做出诊断。④结局(outcome):疾病经历了上述过程,发展到终末的阶段,即患者可以是痊愈、致残或死亡等。医生诊断疾病是对患者所患疾病的认识,这种认识因要受到当时的客观技术条件的限制,故很难超越疾病在自然史中所处的阶段。医生在疾病的生物学发病期还不能正确诊断疾病。当然,基因技术的应用,有希望使此期的正确诊断成为可能。疾病处于临床前期,在目前诊断技术条件下,部分疾病可做出正确诊断,如急性病毒性肝炎在黄疸出现前三周,血中转氨酶水平即开始升高,据此可做出诊断。纤维内窥镜检查可发现无症状的早期胃癌、食管癌等,这一期做出的诊断应该称为早期诊断。疾病处于临床期时,在目前诊断技术条件下,多数疾病可做出正确诊断。再进一步说,所谓临床期仍然意味着有一个时间过程的存在。在临床期内疾病的症状不一定充分表达出来,故诊断仍有困难。如过敏性紫癜患者已经出现关节肿痛,在皮肤未出现紫癜前很难诊断为过敏性紫癜,如果要求医生在此时做出过敏性紫癜的诊断,就是违反认识论的基本原理的,也是违反科学规律的。故判定是否误诊应参照疾病的自然发展史,医生的诊断必须符合该疾病在自然发展中所处的阶段。 2.判定误诊应该在疾病结局期 诊断是复杂的创造性思维过程,教科书上的症状、体征、实验室异常都是大样本的总结,要用概率的观点去看它。具体到每个患者,存在着很大差异,再加上早期的治疗会影响疾病的自然过程,改变临床症状和体征,此时需要医生灵活运用书本知识做出诊断,尤其是疑难病,往往要经过一段时间的观察,才能确定诊断。随之进行的治疗工作是对诊断是否正确的检验,所以也是诊断工作不可缺少的一部分。因此作者认为,判定是否误诊应在治疗告一段落时,即在疾病自然史的结局期,方能下结论。 3.要建立误诊判定标准 做出任何判定都需要有个参照物,即标准。判定误诊选用什么参照物?首先要肯定的参照物是正确的诊断,背离正确的诊断就是误诊。在患者就诊的整个过程中,要经过门诊、入院、出院三个过程,门诊有门诊诊断,入院后还有入院诊断、更正诊断、补充诊断、术前诊断、术后诊断等等。从疾病自然史看,结局期做出的诊断最能反应疾病的本质。作者认为,选用出院诊断作为判定误诊的标准,既接近疾病真实的本质,又与现行医院质量管理体系接轨。 4.对误诊要分类 造成误诊的原因很多,刘振华、陈晓红主编的《误诊学》中有全面的阐述,大多数报道误诊的文章中也有讨论。部分误诊原因是与医生的主观因素有关,另一部分误诊原因与客观因素有关,还有部分的误诊原因是既有主观因素,又有客观因素。但在医疗纠纷或医疗诉讼中,误诊往往和医生过失划上等号。因此,误诊研究有责任将误诊作出分类甚至分级,有利于法院公平判定当事人应当承担的责任,有利于患方理解医疗工作的不确定性和高风险性,也有利于误诊研究的深化。 关于误诊分类,建议将误诊原因分为:一级分类(可分为内因、外因、混合因素三大类);二级分类(可依据《误诊学》中对误诊原因的分类制定出初稿)。作者认为有以下几类误诊在分类时应予以考虑:一是病史误导型误诊。例如一未婚女性因发生异位妊娠破裂就诊,在医生的一再询问下仍矢口否认性生活史,发生误诊后引发民事纠纷。这一类误诊是因患者隐瞒了真实的病史所致,故患者应承担相应的法律责任。二是条件型误诊,如肺隔离症是肺先天性发育异常的疾病,常以反复感染、反复咯血就诊,诊断主要依据是肺内有来自体循环的异常血管,术前确诊只有依靠动脉血管造影,不具备此条件的单位,医生只能做到将此病列入鉴别诊断之列,并建议患者到有条件的医院进一步检查。这类误诊,医生就不该承担责任,因为医生在现有条件下已尽了职。三是程序型误诊。指一些非常见病,就诊时医生误诊为常见病,经治疗不见效,或屡治屡发,最终确诊。如一因泌尿系感染就诊的患者,反复住院多次,后经造影确诊为先天性泌尿系畸形。又如一40岁男性患者因咳嗽就诊,无不良嗜好,X线胸透示片状阴影,医生诊断肺炎,治疗10天复查未见好转,经CT确诊为肺癌。医生在遇到这一类患者时诊断思路先考虑常见病是正确的,他遇到10个咳嗽患者可能只有1个会误诊,如果医生按着相反的程序去诊断,先考虑少见病,那他遇见10个患者就有可能误诊9个。这种按着正确诊断程序进行诊断而发生的误诊,应归入程序性误诊。 5.误诊应该分级 分级是表明误诊的程度。建议以定位和定性来分级。定位错误叫定位级误诊,定性错误叫定性级误诊,二者都错叫完全级误诊。定位级误诊里还可按系统、器官、组织、细胞、分子、基因来细分;定性级误诊里还可按感染、发育、肿瘤、免疫等细分。 作者撰写此文的目的不在立论,而在抛砖引玉,希望引起热心于误诊研究的同行的关注和讨论,最终拟出一套关于误诊的标准来规范误诊研究,引导社会舆论,提高学术评论的权威性。来源:张战地.临床误诊误治,2000,13(3):169.

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