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结核性大叶性肺炎的误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

作者李银杰对收治的186例肺结核,其中结核性大叶性肺炎20例,占10.8%,均被误诊为细菌性肺炎,而屡用抗生素治疗。现总结分析如下。 男6例,女14例;年龄15~72(25±17)岁,其中青少年18例。均无明显结核病接触史。发病至入院时间3~60天(24.8±22.5天),入院至确诊时间3~30天(10.0±7)天。 20例均起病急骤。高热18例,低热2例;咳嗽18例,咳白痰或黄白痰12例,咳血痰4例;胸痛4例。2例入院前2个月有双足红斑,活组织检查诊断为结节性红斑,按皮肤病治疗。肺部实变者8例,有湿性啰音者12例。 20例入院前均行1~2次X线胸片检查,均示大片状或按肺叶分布的渗出性病变,病灶位于左上肺6例,右上肺4例,右下肺4例,左下肺和双肺各2例;6例有中等量胸腔积液。8例入院后在抗生素治疗过程中,病灶短期内(5~10天)明显扩大。PPD皮肤试验强阳性4例,阳性和弱阳性各4例,阴性8例。血白细胞(4.8~9.7)×109/L,中性粒细胞0.71~0.84,红细胞沉降率27~78mm/h。痰查抗酸杆菌32例次,3次阳性。20例均经纤维支气管镜(纤支镜)刷检和肺活检(TBLB),镜下见黏膜充血4例,病变肺支气管腔溢出白色分泌物2例,刷检找到抗酸杆菌12例;活检病理发现干酪样坏死者12例,上皮样结节、上皮样增生或小灶性坏死6例;4例第2次TBLB仍提示慢性炎症者,根据临床表现与试验性抗结核治疗确诊。 入院前有12例曾使用不同种类的抗生素治疗3~30日无效。入院后20例亦均接受了不同种类的抗生素治疗,但病灶未见吸收,且8例肺部渗出病变明显增大。抗结核治疗1~2周后,16例体温降至正常,4例体温明显下降。14例肺部病灶1~3个月后基本吸收;4例因病变范围大,确诊晚,合并感染,使病情复杂化,抗结核治疗后症状好转,但肺部病灶仅部分吸收。另2例老年病人因明显排菌转他院治疗而失访。18例青少年患者均无空洞形成。 1993年全世界约有17亿人感染结核分支杆菌,新病例已超过800万,世界卫生组织估计2004年新病例将增至1200万。从全球看,问题严峻,如不采取积极有效的防治措施,全球的结核病状态将会迅速恶化。本文资料表明,1995~1997年本院共收治肺结核186例,其中10.8%以大叶性肺炎收入院,占本院同期收治肺炎入院人数的2.0%。国外一组151例获得性肺炎的病原学分析结果表明,69例被确认为单一病原体感染者,其中有3例(1.99%)为结核病人,与本组比例相似。从本文资料分析结果预测,今后可能还会有大量肺结核病人进入综合医院,特别是以大叶性肺炎入院,具有较大的危险性,故提高医务人员对该病的警惕和认识是必要的。  渗出性肺结核不同于干酪性肺炎,在结核分类中属于Ⅲ型肺结核,以渗出病变为主,同时伴有少量增殖性和干酪性病变。本文20例的X线均表现为大片或肺叶分布的渗出性病变,病变变化快,90%为青少年,起病急骤。50%有受凉或劳累史,临床表现以高热、咳嗽、咳痰为主,酷似大叶性肺炎。本文资料提示以下特点可与一般细菌性肺炎鉴别:①尽管90%有高热,但血白细胞均低于10.0×109/L,仅表现为中性粒细胞增高;②50%有未被重视的轻度呼吸道症状,或被误诊为单纯结节性红斑而按皮肤病治疗;③对各种抗生素不敏感,治疗期间病灶可在短期内扩大;④尽管X线胸片表现为大片渗出性病变,其中60%病灶位于上肺,为结核好发部位;30%位于中下肺者,均伴有一般肺炎不常见的中等量胸腔积液。2例老年病人为双肺病变,亦不同于一般肺炎。  本文20例经TBLB和支气管内膜刷检,80%(16/20)获得了病理学和(或)细菌学依据。4例未找到病理和细菌学依据者,根据上述临床特点,并给予抗结核治疗,1~3个月后肺部病灶均基本吸收,仅遗留少许淡斑点和条索影。笔者认为,对诊断为大叶性肺炎者,经一般抗生素治疗后,病灶无明显吸收或反而增大者,特别是青少年,应及早行TBLB和纤支镜刷检,以便早期确诊和治疗,减少传染机会,改善预后。

来源:李银杰.临床误诊误治,2000,13(1):21.

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