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乙型病毒性肝炎肝硬化并肝脏畸胎瘤误诊为肝癌原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

畸胎瘤起源于原始生殖细胞,多发生于生殖系统,原发于肝脏的畸胎瘤临床少见。多数畸胎瘤为良性,但少数有潜在恶变、转移及残留复发生物学特性。乙型病毒性肝炎(乙肝)肝硬化并肝脏畸胎瘤,尤其伴甲胎蛋白(AFP)增高者,与原发性肝癌鉴别困难,同时又难以确定畸胎瘤性质。我院近年收治1例乙肝肝硬化并肝脏畸胎瘤误诊为原发性肝癌,现分析报告如下。

1 病例资料

男,51岁。因右上腹痛伴尿黄10d入院。10年前体检发现HBsAg(+)、肝功能异常,当地医院诊断为慢性乙肝,予中西药治疗(具体不详)1个月,肝功能正常,此后多年一直未复诊。10d前患者出现不规律右上腹痛,无放射痛,伴恶心、呕吐,尿色深黄,无发热、皮肤瘙痒。当地医院拟诊胆囊炎,予头孢曲松抗感染治疗7d,效果不佳,肝功能检查异常,B超检查提示肝硬化合并肝右叶占位病变,为求进一步诊治转我院。查体:体温 36.5℃,脉搏76/min,呼吸17/min,血压120/90mmHg。面色晦暗,巩膜轻度黄染,肝掌、蜘蛛痣(+),浅表淋巴结未见增大。心肺听诊无异常。上腹部稍隆起,无压痛、反跳痛,肝肋下 5cm、剑突下 4cm触及,质地中等,脾肋下未触及,肝区叩击痛(+),Murphy征(-),移动性浊音(-)。查血白细胞9.76×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.11,红细胞6.59×1012/L,血红蛋白 164g/L,血小板197×109/L;尿胆原(+);便常规正常。血清总胆红素(TBIL)56.3μmol/L,直接胆红素(DBIL)26.1μmol/L,DBIL/TBIL 0.46,丙氨酸转氨酶(ALT)116U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)61U/L,白蛋白(ALB) 33.8g/L,球蛋白(GLO) 31.3g/L,A/G 1.08,谷氨酰转肽酶(GGT)166U/L,碱性磷酸酶(ALP)243U/L,尿素(BUN)4.4mmol/L,肌酐(Cr)47.3μmol/L;血糖(BG)4.7mmol/L;血钾4.52mmol/L,血钠135mmol/L,血氯99.2mmol/L,血钙2.06mmol/L,血磷1.44mmol/L,前白蛋白(PA)18 mg/L,凝血酶原活动度(PTA)0.58,AFP 1320.00μg/L。血清肝纤维化指标:透明质酸(HA)480μg/L,层粘连蛋白(LN)158μg/L,Ⅲ型前胶原(PCⅢ)104μg/L,Ⅳ型胶原(C-Ⅳ)119μg/L。肝炎病毒血清标志物:HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(+),抗-HBc(+),抗-HCV(-),抗-HAV-IgM(-),抗-HEV-IgM(-),抗-EBV-IgM(+),抗-CMV-IgM(-);HBV-DNA 1.01×103copies/ml。腹部B超检查示:肝脏包膜欠光滑,实质回声增粗,血管纹理不清,右叶增大,见一 12.9cm× 13.2cm不均质偏强回声团块,有完整包膜,其中心见不规则液性无回声区,其内及周边未见彩色血流信号;轻度脾大。增强CT扫描示:肝右叶见一直径 14.0cm大小团块状影,边缘清楚,密度不均,内见一小钙化灶,邻近组织受压移位。入院初步诊断:乙肝肝硬化;原发性肝癌。予复方甘草酸苷、水飞蓟宾、阿德福韦等保肝、降酶及抗病毒治疗,同时动员患者手术治疗,患者暂时拒绝。2周后复查相关实验室指标:TBIL 17.0μmol/L,DBIL 7.0μmol/L,DB/TB 0.41,ALT 33U/L,AST 21U/L,ALB 33.3g/L,GLO 32.4g/L,A/G 1.03,GGT 169U/L,ALP 176U/L,PA 98mg/L,AFP 1226.45μg/L。患者要求出院。1个月后随访,肝功能正常,AFP 166.00μg/L;CT检查肝脏占位大小无改变。3个月后随访,肝功能、AFP正常,CT检查肝脏占位大小仍无改变。此后,每3个月随访1次,总计随访20个月,肝功能、AFP始终正常,肝脏占位大小无改变。最终动员患者行肝右叶肿物切除术,术中见肝右叶肿物巨大,与周围结构分界清楚,分离切除肿块,内见灰白色物及毛发、骨骼、脂肪、黏液等。肿块周边肝组织病理检查报告:肝硬化;肿块病理检查报告:肝脏良性畸胎瘤。患者术后恢复顺利,切口愈合后出院。

2 讨论

畸胎瘤最常发生于卵巢,但也可见于睾丸、纵隔、脑等处,女性多于男性,多见于儿童,特别是婴幼儿,成人相对少见,原发于肝脏者更少见。一般认为此类肿瘤源于个体发育初期由卵黄囊向泌尿生殖嵴移动过程中被遗留下来的全能性原始生殖细胞,而肝脏畸胎瘤则由迷走而残留于肝内的原始胚胎细胞形成。瘤体内容物可由多种与发生部位无关的多个胚层组织构成,按出现比例高低依次为外胚层、中胚层及内胚层组织。在这些胚层组织中,最常见的为表皮、毛发滤泡、皮脂腺、平滑肌、脂肪组织、大脑(儿童),其次为汗腺、大脑(成人)、外周神经、软骨、骨、呼吸上皮,偶尔出现牙齿、胃肠上皮、甲状腺组织等。因瘤体中各组织成分含量不同,所形成肿瘤可高低不平、软硬不一,由多个结节组成,切面可见多种结构成分。

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