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肺下积液误诊原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

肺下积液是胸腔积液的一种类型,指积液存在肺底与膈肌之间,又称肺底积液。由Rigler首先于1931年报道,国内自1956年黄夏氏报告以来已有多篇报道,但误诊率仍很高。笔者16年来收治肺下积液30余例,误诊6例;漏诊2例。为了提高对本病的认识,减少误诊,特将典型病例予以介绍、分析并提出减少误诊对策。 一、典型病例介绍 【例1】男,19岁。因发热、头痛、乏力、盗汗20天入院。查体:体温39℃,血、尿、粪常规及肝功能、抗链球菌溶血素O、肥达氏反应均无异常,血沉114mm/h,血培养2次阴性,X线胸片未见异常,初诊为败血症。先后以数种抗生素静脉滴注,体温不降。入院第9天出现右季肋区痛,肝区叩痛(+)。X线胸透:右膈活动受限。B超扫描:右腋前线第6肋间肝上方有3.5cm液平,随呼吸上下移动。静脉胆囊造影提示胆囊炎,改用庆大霉素、四环素静脉滴注,5天后体温正常,但胸痛如前。复查X线胸片,见右膈(实为假横膈,以下简称膈)较前升高2cm。再摄水平右侧卧位胸片,见液体流至侧胸壁,抽出胸水600ml,检验呈结核性改变。 【例2】女,42岁。以低热、咳嗽3月,右上腹痛1月住院。体检:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。右下肺叩浊,呼吸音低,右上腹压痛,肝区叩痛(+)。血、尿、粪常规、肝功能正常。X线胸片示:右膈较左膈高3.7cm。A超检查示右锁骨中线第6助间有液平。B超示胆囊壁厚、粗糙,胆汁透声差,印象:慢性胆囊炎。以抗生素治疗,症状缓解出院。后间断在门诊治疗,5个月后因症状加重,第2次入院。查体:体温37.5℃。右锁骨中线第4肋间以下叩浊,呼吸音及语音震颤减弱,腹略膨隆,全腹轻压痛,腹水征(+)。血红蛋白58g/L,血沉70mm/h,白细胞、肝功能、谷氨酰转肽酶(r-GT)正常。X线胸片:右膈较前升高0.6cm,圆顶模糊,可见肺纹理伸入膈影内,心淹征(+);右侧位胸片:右膈平缓。右侧卧位水平投照见侧胸壁有2.6cm高密度影。B超扫描见膈肌及肺底胸膜增厚,不光整,两者间见液性暗区;盆腔少量腹水。胸、腹水化验为结核性。 【例3】女,38岁。发热、咳嗽、下胸痛、乏力1个月,外院曾诊为肺炎、胸膜炎,以青霉素、链霉素、庆大霉素治疗,效果不显著。我院X线胸片报告:右肺中叶炎症,阻塞性肺不张,收住院,拟开胸探查。术前会诊:右肩胛线第7肋间以下叩浊,呼吸音、语颤减弱。复习X线胸片:右膈高4.8cm,膈面及肋膈角模糊,右下肺纹理抬平,止于膈顶,心淹征(+);X线侧位片:右膈后倾度平缓。即摄右侧卧位水平胸片,有液体流至侧胸壁。B超扫描提示肺下积液。胸水化验为结核性。以上3例经抗结核药物及皮质激素治疗后,症状、体征及胸、腹水消失。 二、病例讨论 肺底少量(<200ml)胸水,X线不易发现,量多时则表现为膈肋抬高,故易被放射科及临床科医生所忽略。其实本症诊断并不难,注意以下几点有助于诊断: 1.患者常有不明原因的发热,胸痛和(或)上腹痛,咳嗽等; 2.皆有胸闷、气短且有原发病。 3.熟悉X线表现是关键,膈升高且最高点移至外1/3处,膈升高伴肋隔角变浅、变钝及叶间积液;患侧下肺纹理抬平、变密,终止于膈顶或伸入膈影内;心淹征(+);膈模糊;透视时见膈活动差,有传导性搏动;如病变在左侧则膈顶与胃泡距离增宽;侧立位膈后倾度变缓。发现上述征象后可摄患侧卧位水平或仰卧水平位胸片,见液体流入胸腔,膈影消失,即可诊断。若仍不能确诊,可服发泡剂,人工气腹检查,一般都能确诊。 4.B超是现阶段诊断肺下积液最佳手段。 来源:邱俊清.临床误诊误治,1997,10(1):38.

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