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老年带状疱疹初期误诊四例的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

带状疱疹是皮肤科的常见病和多发病,症状典型时诊断并不困难,但因部分病例不出现疱疹,或者在疼痛出现1周后才有疱疹,这样就增加了临床医生诊断的难度,而对既往有胆囊结石、泌尿系结石、冠心病、颈腰椎间盘突出等病史的老年患者,常因误诊旧病复发而漏诊带状疱疹,给患者带来不解和困惑,甚至诱发医患纠纷。为增加临床对此病的认识,现将笔者近2年误诊、漏诊的4例早期带状疱疹报告如下。

病例资料

【例1】 男,72岁。主因右手麻木2年伴颈肩痛3d入院。半年前在骨科门诊经X线颈椎片及CT扫描检查后确诊为颈椎病(神经根型),予微波理疗后右手麻木明显好转。此次于入院前3d出现明显的与体位无关的右颈肩区疼痛。查体:压颈试验及右手牵拉试验阳性,右颈肩部有片状疼痛刺激敏感区。考虑颈椎病复发,予理疗及静脉滴注七叶皂甙钠治疗,疼痛无好转,3d后右肩及上臂有簇状水疱,经皮肤科会诊,确诊为带状疱疹。

【例2】 男,78岁。因心前区疼痛2d入院。有多年冠心病史,长期服硝酸酯类药物治疗,偶有心绞痛发作。2周前曾感冒。2d前无诱因出现持续心前区及左背疼痛,夜间疼痛明显,胸前皮肤略有烧灼感,发作时无胸闷、心悸症状。查体未见阳性体征。心电图示V4~V6ST段轻度压低,心脏超声示心包有极少量积液,X线胸片未见异常,血常规及心肌酶正常。初步诊断为冠心病、心绞痛,急性心包炎?经扩冠及对症治疗病情无好转,入院2d后左胸背部出现带状分布的红斑,第3天红斑上出现簇状水疱,确诊为带状疱疹。治疗15d皮疹及疼痛消失。

【例3】 男,56岁。因左下腹部疼痛1d入院。1d前无诱因出现左下腹刀割样疼痛,昼轻夜重,不伴腹泻及发热。查体:腹平软,左下腹轻触即明显疼痛,无反跳痛及肌紧张。血常规:白细胞8.1×109/L,中性粒细胞0.77;尿便常规正常。B超检查示:肝、胆、胰无异常,左肾内有一直径2mm结石;X线腹平片及结肠镜检查未见异常。考虑腹痛由泌尿系结石引起,予止痛治疗。入院6d后左下腹出现带状分布的红斑簇状水疱,确诊为带状疱疹,腹痛原因得以明确。

【例4】 女,80岁。因左侧肢体无力1d入院。经脑CT及磁共振检查后确诊为脑梗死。患者有青光眼及高血压病史。住院期间出现右眼及同眶胀痛、流泪、畏光。眼科会诊测眼压轻度升高,考虑青光眼发作,予降眼压治疗3d疼痛无减轻,球结膜轻度充血,复测眼压正常,又按结膜炎治疗2d眼痛加重,右眼睑及额部有簇状水疱出现,确诊为带状疱疹。经抗病毒及营养神经治疗1周后疱疹结痂眼痛基本消失。

讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种嗜神经传染性皮肤病,常侵犯脊神经节和脑神经节的感觉神经,初起以局部疼痛为主,隔一定时间,沿一侧周围神经分布区出现集簇状水疱排列呈带状,伴剧烈疼痛,好发于腰部、胸部、腹部、四肢或颜面等处,早期症状可不典型,其在疱疹未出现之前或表现为顿挫性时常易误诊。

通过以上早期误诊病例,作者有以下体会:①询问病史要全面仔细,查体要认真,不忽视任何细微的阳性体征,这对不典型病例及老年患者尤其重要。例1右颈肩部存在片状疼痛刺激敏感区,例3左下腹轻触即明显疼痛,说明以上患者存在局部痛觉过敏,这是带状疱疹的早期体征,如能对此引起重视,早期诊断是有可能的。②应重视主诉细节,例2出现心前区及左背部疼痛,但胸前皮肤略有烧灼感的症状未引起医生足够重视,将此考虑为非特异性表现,而事实上这正是带状疱疹早期感觉过敏的表现。③临床医师不应局限于一元化诊断思维,老年患者往往同时多系统患病,既往病史有时干扰诊断,对不典型病例坚持多元化临床思维,按程式化思维认真分析,可提高诊断水平及准确性。例3及例4均因同时患泌尿结石或青光眼,使临床医生在早期忽视了带状疱疹。④医技检查要密切结合临床进行综合分析判断,不能仅依此而妄下诊断造成误诊。本组例2、例3误诊为冠心病、心包炎及泌尿系结石,这与临床医师将注意力放在医技检查(如心电图及肾脏超声波)结果上有一定关系。目前各种仪器设备的检查在医疗活动中占极为重要的地位,但对病史的详细询问、认真体格检查及缜密综合分析判断更为重要,否则易造成漏诊、误诊。

来源:李国玉.华北国防医药,2010,22(1):062.

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