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小脑梗死10例误诊分析并文献复习
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

小脑梗死是神经科常见的一种缺血性疾病,临床表现缺乏特异性,误诊率高。我院于2004年1月~2006年8月共收治小脑梗死30例,其中院前误诊10例,误诊率33.3%。现回顾病例并结合相关文献分析本病误诊概况及原因。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例,男7例,女3例;年龄35~67岁,40岁以下1例,40~50岁2例,51~60岁3例,61~70岁4例。5例既往健康。既往病史:高血压4例,颈椎病2例,糖尿病1例。急性起病8例,亚急性起病2例。

1.2 临床表现 5例首发症状为眩晕、恶心、呕吐,4例发病3天内出现头痛,5例有小脑性共济失调体征,2例偏侧肢体麻木、无力。

1.3 误诊情况 误诊为小脑占位病变4例,均收入神经外科;高血压危象3例,椎底动脉供血不足1例,收入心血管内科;脑干梗死1例收入神经内科;慢性胃炎1例收入消化内科。

1.4 影像学检查 本组经影像学检查确诊9例,其中CT检查确诊2例,MRI检查确诊7例;另1例手术后病理确诊。4例左侧小脑半球梗死,5例右侧小脑半球梗死,1例双侧小脑半球梗死;其中3例同时伴有大脑半球腔隙性梗死。

1.5 典型病例 男,42岁。因眩晕、呕吐、大汗淋漓1.5小时入院。入院前3天因颈肩部胀痛曾行颈椎按摩治疗,入院当日晨练中头向左转时突发上述症状。既往有类似病史2次,曾诊断为颈椎病、椎底动脉供血不足,有高脂血症史。查体:生命体征正常,意识清楚,大汗淋漓,皮肤湿冷,双目紧闭,不敢睁眼、活动肢体、站立及行走,轻微眼震,双手指鼻试验阴性,双跟膝胫试验阴性,颈软,余未见异常。入院诊断:椎底动脉供血不足、颈椎病。予改善循环、抗血小板聚集、对症治疗,3小时后患者呕吐、大汗淋漓症状完全缓解,眩晕明显减轻,可在扶持下起床。但发病后14小时出现颈枕部、额部明显胀痛,查体未见新的阳性体征。急查头颅CT示右基底核区陈旧性腔隙性脑梗死,继续上述治疗。次日头痛加重,颈稍抵抗,余查体同前,疑为蛛网膜下腔出血而行腰椎穿刺检查,脑脊液压力及常规生化检查均正常。第3天头颅MRI示右侧小脑半球大面积梗死,无脑室受压、脑积水。确诊为小脑梗死。经脱水降颅压治疗,第4天头痛明显缓解,继续治疗1个月出院,遗留轻微头晕,不影响工作、生活。

2 讨论

2.1 发病率与误诊概况 国内报道小脑梗死占同期脑梗死的3.3%~8.2%。虽小脑梗死发病率低,但小脑梗死的临床表现因梗死部位、范围、脑室有无梗阻、有无其他部位梗死及侧支循环代偿情况不同而异,或症状、体征不明显,导致误诊率较高,有报道院前误诊率达47.3%,本组误诊率33.3%,与文献报道相近。高修旭报道12例小脑梗死误诊病例,其中6例以眩晕、呕吐为主要表现,误诊为梅尼埃病;4例以眩晕为主要表现,误诊为椎底动脉供血不足;2例以头痛、呕吐为主要表现,误诊为高血压脑病。伊丽谨等报道18例小脑梗死中,误诊为椎底动脉供血不足12例,脑干梗死、梅尼埃病各2例,前庭神经元炎、颈椎病各1例。宫海东等报道小脑梗死40例,首诊为蛛网膜下腔出血16侧,小脑出血10例,梅尼埃病7例。结合本组10例误诊情况,小脑梗死易误诊为椎底动脉供血不足、蛛网膜下腔出血、梅尼埃病、高血压脑病或高血压危象、小脑占位病变、小脑出血、脑干梗死、颈椎病等,因此有必要对误诊原因进行分析。

2.2 发病因素 小脑梗死常见危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、风湿性心脏病等。本组误诊为高血压危象3例与认识上的局限有关,高血压急症可表现为高血压脑病或高血压危象,也可发生在其他许多疾病如心脑血管病急性阶段。近年的研究发现,继发于颈椎病及其颈部损伤所致椎底动脉缺血并不少见。陈立平等报道转颈诱发小脑梗死1例;Sinel等报道1例颈椎推拿致动脉内膜损伤而发生脑干、小脑和丘脑梗死;Endo等报道1例女性在美发厅洗头颈部过伸位时突发眩晕,磁共振动脉造影(MRA)显示左椎动脉狭窄,头颅MRI示小脑梗死。推测本组典型病例的发病与颈椎病及其颈部损伤有关。

2.3 误诊原因

2.3.1 临床表现不典型:本组5例无典型的小脑性共济失调表现,而以眩晕、恶心、呕吐为表现,类似梅尼埃病发作特点。

2.3.2 易考虑与年龄相关的疾病:中老年患者常存在高血压、脑动脉硬化、颈椎病病史,出现眩晕、恶心、呕吐、头痛时易片面考虑椎底动脉供血不足。

2.3.3 查体不仔细:本组5例有典型的共济失调体征,但在外院首诊时未能对阳性体征进行动态观察和分析。

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