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肺栓塞的鉴别诊断及防范误诊措施
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-11

近年随着人们生活方式、饮食习惯的改变及临床医生诊断意识、诊断方式的提高,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的发病率逐年增加,如不能及时确诊并进行有效的医疗干预,其病死率可高达20%~30%,但明确诊断后并经治疗者病死率可降至2%~8%。作者高秀华等对所在医院2004~2007年诊断为PE的50例病例进行回顾性分析如下。 本组50例中,男28例,女22例;年龄28~77岁,平均56岁,其中20~40岁15例,41岁以上35例。首诊科室分布:呼吸科24例,心脏内科11例,外科7例,神经内科、中医科各3例,消化科、妇产科各1例。院外发病39例,院内发病11例。基础疾病:下肢深静脉血栓16例,长期卧床12例,肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)各5例。不明原因12例。 急性起病(≤4周)46例,慢性起病(≥6周)4例。表现为活动后胸闷、气短及突发呼吸困难38例,胸痛6例,咳嗽、痰中带血4例,晕厥4例,具有以上1种症状者35例,2种症状者10例,3种症状者5例。呼吸≥25/min 35例,心率≥100/min 16例,肺部听诊有湿啰音12例,P2亢进6例,双下肢水肿3例,黄疸1例。具有以上1种体征者7例,2种体征者25例,3种体征者11例。 血气分析:其中PaO2≤80mmHg 14 例,PaCO2≤35mmHg 16例,肺泡气—动脉血氧分压差(PA-aO2)≥20mmHg 27例。X线胸片异常27例,其中斑片影13例,肺纹理稀疏、膈肌抬高各4例,右下肺动脉增宽、单侧胸腔积液各3例。心电图异常23例,其中窦性心动过速13例,右束支传导阻滞7例,电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、非特异性ST-T改变各5例。21例行心脏彩超检查示右心增大9例,三尖瓣关闭不全7例,12例正常。D-二聚体测定(酶联免疫法)>500μg/L 48例。 经螺旋 CT肺动脉造影(CTPA)确诊为PE 36例,临床诊断7例,肺通气灌注核素扫描确诊4例,肺动脉造影确诊3例。50例中D-二聚体增高48例,根据以上检查结果均确诊为PE。 本组首诊确诊29例,误诊21例,误诊率为42%。其中误诊为冠心病、心力衰竭及心绞痛9例,肺炎7例,COPD急性加重期3例,原发性肺动脉高压2例。 讨论 1.误诊原因:PE临床表现复杂多样,缺乏特异性症状,其表现取决于栓子的大小、数量、部位、病程及患者的心肺功能情况,单一症状、体征及一般医技检查结果多与其他疾病重叠,容易混淆,而发生误诊、漏诊。慢性PE发病更隐匿,临床过程较急性PE更缺乏特异性,且发病率极低,尸检的发病率为0.15%~0.38%。本组误诊为冠心病居多,其次是肺炎。 2.鉴别诊断与防范误诊的措施 ⑴心血管疾病:心血管疾病与下肢静脉血栓及PE有密切的关系,尤其是心房颤动、心力衰竭患者,射血分数减低,血液容易淤滞,如长时间或过度利尿使血液浓缩,加上体力活动减少,易形成深静脉血栓。冠心病、心力衰竭、心绞痛属多发病、常见病,活动后胸闷、气短、胸痛、反复晕厥,接诊有上述基础疾病的老年人多首先考虑心脏疾病,经充分抗心力衰竭、扩冠治疗,若上述症状体征未见好转,应疑及PE,及早行有关检查,尤其是PA-aO2及CTPA。 ⑵肺炎:当出现咳嗽、气短、胸部X线片有阴影时,不能仅考虑肺炎,尤其出现与影像学病变范围不相符的呼吸困难时,要及时查找有无PE的易患因素,完善相关检查。 ⑶肺动脉高压症:PE往往以慢性肺动脉高压和右心负荷过重的形式出现,故接诊慢性肺动脉高压、右心扩大、右心衰竭者,病因诊断除考虑常见的COPD外,还需考虑慢性PE的可能,而不能轻易诊断为原发性肺动脉高压,也不能满足于单纯右心衰竭的诊断。本组2例慢性PE病程长达2年,就诊于多家医院,仅给予对症治疗,而未进一步寻找病因,致病情迁延。提示当患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛时,医生不仅要想到心力衰竭、心绞痛、肺炎等常见慢性心、肺疾病,还应注意与PE进行鉴别诊断,寻找危险因素,及时做相关检查,避免误、漏诊。 3.PE的高危因素与防治 ⑴有静脉血栓形成的高危因素:COPD患者常伴有发生静脉血栓栓塞的高危因素,易出现血液高凝状态,有相当多病人合并肺细小动脉原位血栓形成,但COPD合并PE时,临床无特异表现。本组5例有COPD基础病,其中2例无合并PE的直接证据,CTPA检查阴性,此与CT检查发现远端血栓的敏感性差和病人不能耐受肺血管造影有关。因此,当COPD患者出现无明显感染诱因的急性心功能和肺功能衰竭,尤其PaCO2明显下降时,临床应高度怀疑PE,可考虑试验性抗凝治疗。

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