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妊娠晚期巨大绒毛膜下血肿误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

一、病例资料 37岁。因停经34+周晕厥1次急诊入院。停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应,停经18周感胎动,停经期间无头昏、头痛、心慌、胸闷、皮肤瘙痒、阴道流血。孕期未建保健卡,未做产前检查。于入院当日上午进食时突然晕倒,持续约10分钟,无意识障碍,伴心慌、恶心、出汗,无阴道流血、流液,无腹痛、腰酸背痛及呕吐。立即来我院就诊,测心率98/min,血压80/50mmHg,胎心146/min。立即予输液、吸氧,血压升至90/60mmHg,心慌、恶心、出汗略有改善,遂请神经内科会诊,未发现阳性体征。急查电解质、血糖均正常。B超检查示:单胎头位,胎盘位于子宫后壁,宫底侧壁见21.8cm×7.2cm高回声团块,突向羊膜腔内,内部呈密集细小回声,团块与胎盘不相连。考虑为胎盘早剥,立即行剖宫产术,分娩一女婴,重2600g,1分钟Apgar评分9分。术中羊水清亮,胎盘位于子宫后壁,外观正常,宫底左侧胎膜与宫壁之间有约1800mL凝血块及积血,胎盘与血肿不相连。确诊为绒毛膜下血肿。手术顺利,术中输红细胞悬液4单位。术后恢复良好,出院。 二、讨论 1.病因及发病机制:绒毛膜下血肿病因及发病机制尚未明确,一般认为是由于胎盘边缘静脉出血造成,也有学者认为与有血栓形成倾向和自身抗体有关。绒毛膜下血肿在妊娠过程中的发生率为4%~48%,巨大绒毛膜下血肿发病率为1/2000,伴有临床症状并持续至分娩的绒毛膜下血肿发生率仅为0.46%。本病多在妊娠早、中期出现,有综述10余篇文献报道,本病多发生在妊娠8~33周。 2.临床表现及鉴别诊断:本病主要表现为阴道流血和腹痛,依据血肿位置、出现时间及类型不同,而影响胎盘功能,从而导致胎儿缺氧及生长受限,常导致流产或早产,尤其是巨大的血肿,更易造成严重后果。妊娠早期绒毛膜下血肿患者以腹痛、阴道流血就诊时,常误诊为先兆流产而予保胎及抑制子宫收缩药物治疗,较小的绒毛膜下血肿经此治疗多能自行吸收;若血肿紧贴胎儿,仅行普通B超检查易误诊为多胎妊娠,只有彩超检查才能对此进行鉴别。多胎妊娠孕囊周围有丰富的血流供应,而血肿则无血流信号。妊娠中晚期应注意与前置胎盘、胎盘早剥鉴别。 3.治疗:本病一经确诊需嘱患者卧床休息,予保胎、皮质类固醇及抑制宫缩药物,同时超声动态监测血肿变化。巨大血肿一经诊断,必须对孕妇进行密切监护,当彩超检查明确示胎儿循环受到影响时,应立即行剖宫产终止妊娠。 4.误诊原因及防范措施:①临床表现不典型。本例孕期一直未行产前检查,无典型的阴道流血和腹痛,且患者于进食时突然晕倒,伴心慌、恶心、出汗,血压下降,故门诊医师初步考虑为低血糖发作,急查血糖正常,又考虑低血钾可能,急查电解质亦正常,此时经补液、吸氧后血压上升,症状略有改善。②对该病认识不足。本例超声检查报告虽已明确提出团块为血肿,与胎盘不相连,但临床少见,专科医师仍诊断为胎盘早剥?失血性休克,予急诊手术,术中见胎盘位于子宫后壁,剥离后见外观正常,宫底左侧胎膜与宫壁之间约有1800mL凝血块及积血,与胎盘不相连,明确诊断。本例血肿巨大,引起了失血性休克,孕期也未行产前检查,增加了诊断的难度。提示对妊娠中、晚期孕妇有无腹痛、阴道流血,出现心慌、恶心、出汗,甚至休克表现者,要考虑绒毛膜下血肿的可能,及时明确诊断和及时处理,以免误诊误治。

来源:雷磊.临床误诊误治,2009,22(2):064.

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