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肺栓塞20例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子为血栓,少见新生物细胞、脂肪滴、气泡及静脉输入的药物颗粒。肺栓塞临床表现差异性较大,且缺乏特异性,加之不少临床医师缺乏对肺栓塞的认识和(或)诊断水平不高,致使误诊率较高。现将20例肺栓塞的误诊情况分析报告如下。

临床资料

1. 一般资料:本组20例,为2003年1月~2008年8月在外院误诊为其他疾病后、转入我院心血管内科住院确诊为肺栓塞的患者,男13例,女7例;年龄25~68岁,平均41.5岁;病程5 d~24个月,平均6.5个月。

2.临床表现:本组呼吸困难16例,胸痛12例,胸闷12例,心悸9例,烦躁不安8例,出汗8例,咳嗽7例,咯血2例,晕厥1例。查体:呼吸25~28/min 15例,心率120~150/min 9例;发绀12例,肝大7例,下肢水肿8例,肺动脉瓣第二心音亢进13例,心前区杂音7例,肺啰音4例。

3.医技检查:本组D-二聚体检测示:15例阳性。动脉血气分析7例PaO2≤50mmHg,10例PaCO2≤40mmHg。心电图示:缺血性ST-T改变12例,SⅠQⅢTⅢ改变2例,6例正常。X线胸片示:2例可见片状浸润性阴影,余未见异常。超声心动图肺动脉增宽7例,其中伴肺动脉高压3例,均有右心房、右心室增大、三尖瓣反流等表现,余13例无明显异常。17例行血管超声检查,其中下肢静脉异常9例,左下肢静脉血栓5例,右下肢静脉血栓4例。5例行核素肺通气/灌注扫描,其中2例双肺多发栓塞,1例左肺多发栓塞,1例左肺单发栓塞,1例右肺栓塞。16例行CT肺动脉造影(CTPA),其中2例肺部可见条索状、片状阴影,3例胸腔积液,4例肺不张,7例未见异常。9例行肺动脉造影,4例双肺多发栓塞,1例左肺多发栓塞,2例左肺单发栓塞,2例右肺栓塞。

4.误诊情况:本组均于院外误诊,共29例次。其中误诊为冠心病10例次,心肌病6例次,心肌炎4例次,慢性阻塞性肺病4例次,原发性肺动脉高压3例次,肺炎2例次。

5.治疗与预后:对9例出现急性大面积肺栓塞表现的患者行介入治疗,即下腔静脉滤器置入同时局部灌注药物溶栓,从导管鞘用微量泵1h内单次泵入尿激酶40万单位以上,留置导管并固定,每日自该管推注尿激酶25万单位,维持24h,根据病情可持续10~14d。术后予低分子肝素钠5000U皮下注射每日1或2次,同时口服华法林和肠溶阿司匹林,3~5d交叉后只口服华法林和肠溶阿司匹林6个月;11例非大面积肺栓塞患者采用低分子肝素钠皮下注射、华法林口服抗凝治疗。根据凝血酶原时间调整维持量。随诊时复查X线腹部平片和彩超,评估所有病人近、远期并发症。本组除1例双侧大面积多发肺栓塞者死亡外,余均临床治愈。

讨论

1.病因及发病机制:血栓形成的肺栓塞常是静脉血栓形成的并发症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因导致的凝血机制亢进等,均易诱发静脉血栓形成。由于早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

2.确诊依据:肺栓塞最常见的临床三联症即呼吸困难、胸痛、咯血,本组出现三联症者只有2例,仅占10%,提示肺栓塞临床表现无特异性,如果对此特点没有新的认识极易造成误诊,因此当有类似表现时要考虑到肺栓塞的可能,尤其有手术、骨折创伤及深静脉血栓时,对肺栓塞的诊断有提示作用。此外,D-二聚体、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图及血管超声也对肺栓塞有重要提示作用,对高度怀疑者要进行CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影检查,以及时明确诊断。

⑴D-二聚体测定:D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物,含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成,肺栓塞发作时其血浆中D-二聚体常>500μg/L,但手术、外伤、肿瘤及肺部感染时也可使含量增高,D-二聚体对急性肺栓塞敏感度92%,特异度仅40%~45%,在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值。

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