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妊娠期肺结核延误诊治原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

20世纪90年代以来,结核病有卷土重来之势,其中孕妇作为肺结核特殊人群,在妊娠妇女中发病率为2%~7%,因其易被误诊、漏诊及延误治疗而引起孕妇致残、致死率较高,且易发生早产、流产和分娩并发症,故对此病的及时诊治及预防有十分重要的意义。2001~2006年我院收治妊娠期肺结核18例,均有延误诊治情况,现分析误诊原因如下。 本组18例,年龄20~29岁,平均24岁。均于孕前或孕期发病,在孕期或产后1个月内诊断,出现症状至确诊时间为1~6个月,平均1.5个月。其中1例妊娠前诊断结核并治疗,但疗程不足,自行停药后受孕。 咳嗽15例,咯痰11例,咯血4例;呼吸困难7例;发热13例,其中高热6例;乏力16例,盗汗14例,头痛伴恶心、呕吐1例,水肿2例。 1.影像学(CT)表现:两肺粟粒性改变5例,上肺阴影伴空洞或空腔3例,大片实变影4例;胸腔积液6例,其中3例为双侧积液;另有心包积液3例,腹腔积液2例。 2.实验室检查:痰涂片找抗酸杆菌阳性4例,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性11例(61.1%);11例有浆膜腔积液者均行穿刺抽液检查,提示为渗出液,以淋巴细胞为主,溶菌酶(LZM)和腺苷酸脱氨酶(ADA)升高。2例血天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)升高,2例肌酐升高;1例脑脊液糖、氯化物均降低。 本组出现症状后,均有延误诊断情况发生,其中误诊为支气管炎4例,咽炎3例,上呼吸道感染、肺泡癌、肺炎球菌性肺炎各2例,心肌炎及心肌病1例;2例妊娠早期出现乏力、盗汗,误诊为妊娠反应;2例妊娠中晚期出现症状,因畏惧诊治未就医,直至分娩后持续高热方就诊。 本组均符合2001年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的肺结核诊断标准[3]。4例(22.2%)具备症状、体征、影像学表现,痰涂片找抗酸杆菌阳性;11例(61.1%)具备症状、体征、影像学表现,PPD试验阳性;3例(16.7%)有结核毒性症状且胸腔、心包积液检查提示结核改变。确诊时间:妊娠早期5例(27.8%),妊娠中期3例(16.7%),妊娠晚期6例(33.3%),产后1个月内4例(22.2%)。 确诊后,所有病例均接受规范抗结核治疗。1例分娩后3天急性发病,持续高热,呼吸困难进行性加重,CT检查示两肺满布粟粒性结节,双侧中量胸腔积液及心包积液,入院3天因多器官功能衰竭死亡。余17例病情缓解后出院,院外完成足疗程抗结核治疗。经随访,6例肺部病变完全吸收,5例肺部有结节样、条索样阴影,4例出现局部胸膜肥厚;1例发生左肺毁损,经手术切除,病理支持结核诊断;1例随访2个月症状消失,影像学示病灶吸收后失访。妊娠结果:足月分娩10例,人工引产4例,早产及自然流产各2例。 妊娠期肺结核的临床特点:妊娠期及时诊断活动性肺结核十分重要,因为这关系到孕妇和胎儿的健康。但相当一部分病例因确诊过晚,导致病情恶化,最终可能难以治愈,致残甚至死亡。总结本组有如下临床特点:①延误诊断情况多见:本组出现症状到确诊时间平均1.5个月,最长达6个月,除2例自身延误就医致使病情加重外,余16例均曾误诊;②中毒症状重:6例表现为高热;③可发生多系统损害:本组2例出现心、肝、肾损害,合并结核性脑膜炎1例;④易发生多浆膜腔积液:11例发生胸腔、心包、腹腔积液;⑤后遗症多:本组9例抗结核治疗后遗留胸膜肥厚或结节样、条索样阴影,1例发生肺毁损;⑥早产和流产发生率高:4例发生早产和自然流产。 延误诊断原因分析 1.对妊娠期肺结核的警惕性不高:本组主要临床表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、发热、乏力等,与呼吸道常见感染症状相同,临床医师对妊娠期肺结核缺乏警惕性,易将其误诊为上呼吸道感染、咽炎、支气管炎、肺炎,甚至误诊为肺泡癌、心肌炎、心肌病。本组多数因此误诊。此外,妊娠期的生理变化也可出现乏力、低热、夜间出汗等,与结核中毒症状相似或重叠,接诊医师对患者的主诉想当然考虑妊娠反应,而未行仔细全面的检查。本组2例误诊为妊娠反应。 2. 宣传教育不力:本组均有呼吸道症状,然而由于患者无相关的医学知识,导致延误就医或就医后拒绝必要的检查。本组2例妊娠中晚期出现症状,因担心检查和用药对胎儿有影响拒绝诊治,直至分娩后持续高热方就诊。 3.提高诊断率体会 ①充分认识妊娠期肺结核临床特点:咳嗽是肺结核的重要早期症状,本组占83.3%(15/18),故妊娠期妇女咳嗽1周以上,经抗感染治疗未缓解,尤其伴低热、盗汗等症状时,必须考虑肺结核可能。临床医生特别是产科医生应掌握妊娠期肺结核的临床特点、筛查及诊断方法,对疑有结核病的孕妇应及早进行诊治。②详细了解病史:如妊娠前或妊娠期间有与肺结核患者密切接触史,并出现发热、乏力、盗汗和呼吸道症状者,应警惕肺结核。③重视PPD试验:有呼吸道症状,且PPD试验近期阳性者高度怀疑结核。研究表明,妊娠本身不会影响PPD试验敏感性,PPD试验亦不会对孕妇及胎儿造成不良影响,是筛选妊娠期结核感染的最好方法。国外主张先行PPD试验,如为阳性再进行X线摄片。若用高稀释度(1U)PPD试验为强阳性则对结核病具有辅助诊断价值。④常规行痰结核菌检查:该方法无创且对孕妇及胎儿均无不良影响,对疑有肺结核而拒绝胸部X线检查或X线检查发现肺部有病灶的孕妇,应连续3次痰涂片找抗酸杆菌,如高度怀疑结核但痰涂片阴性者,应行痰分枝杆菌培养或结核杆菌分子生物学诊断。本组4例痰涂片阳性。⑤合理选择胸部X线检查:作为发现和诊断肺结核的重要手段,本检查对结核诊断有一定帮助。有作者指出,用铅皮覆盖孕妇腹部拍标准X线胸片对正在发育的胎儿无危险,而延迟至产后拍片是严重的错误。尽管孕妇进行X线检查应慎重,但不是绝对禁忌证,对有肺结核可疑征象者或PPD试验强阳性者均应考虑胸部X线检查。⑥确诊后应采取积极治疗措施:对于妊娠期活动性肺结核患者应积极治疗,正确选择抗结核药物,异烟肼和乙胺丁醇对母体、胎儿均无不良影响,若妊娠已满3个月,利福平亦可选择。⑦加强妊娠期卫生宣教工作:使育龄期妇女充分了解结核病常识,并强调及时就医的意义及必要性,以减少结核病在人群中的广泛传播。来源:张业清.临床误诊误治,2008,21(1):063.

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