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纠正主动脉夹层误诊的体会
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是主动脉疾病中最常见且极严重的一种临床急症,起病急、发展快、病情复杂、病死率和误诊率高。我院1997年3月~2007年4月共收治AD 26例,其中17例误诊,误诊率65.4%,现报告如下。 本组26例中,男20例,女6例;年龄34~77岁。既往有高血压病史21例,冠心病、心绞痛病史2例,马方综合征、慢性支气管炎、颈椎病、消化性溃疡病史各1例。 表现为突发胸痛12例,腹痛、腰背痛7例,大汗5例,胸闷3例,心悸、晕厥、呕吐、感觉障碍、意识并运动障碍各2例,气短1例。血压>160/90mmHg 12例,<90/60mmHg 5例,正常9例;左右肢体血压差>20mmHg 6例,左右肢体脉搏强弱不对称6例。主动脉瓣听诊区闻及舒张期哈气样杂音5例,腹部血管杂音2例,胸或腹部搏动性包块2例,蜘蛛样指、趾1例。 心电图检查示缺血性ST段压低5例;Q波形成和ST段弓背样抬高(一过性心肌梗死)3例;心律失常6例,表现为窦性心动过缓、频发室性期前收缩、短阵室速、房颤,余12例正常;肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白超过正常值2倍3例,血淀粉酶超过正常值2例。21例行胸部X线检查,发现主动脉影增宽11例,另10例未见异常;26例行超声检查示出现典型夹层分离征象12例,胸腔积液、心包积液各3例,余8例未见异常;17例行CT检查可见真假双腔15例,另2例未见异常;2例行MRI检查均未见真假双腔;1例行主动脉造影发现夹层内膜裂口和真假腔。经以上临床表现及医技检查确诊为AD,按Stanford分型为A型15例,B型11例。 本组17例误诊,误诊为急性心肌梗死4例,心绞痛、胰腺炎、呼吸系统疾病各2例;急性冠状动脉综合征、高血压病、脑血管意外、休克、胆结石并胆囊炎、消化性溃疡伴穿孔、泌尿系结石并肾绞痛各1例。 本组行内科保守治疗19例,予卧床休息、镇静、吸氧、止痛、降压等对症处理,休克病人予补充血容量,升压等对症处理,临床症状缓解,生命体征平稳出院12例,死亡7例。手术治疗4例,植入覆膜血管内支架治疗3例,术后恢复尚好,痊愈出院。总病死率26.9%。 【例1】男,54岁。因胸闷12小时入院。于凌晨突然出现胸闷,呈持续性,伴大汗,1小时后突感右下肢麻木,活动受限,6小时后突发短暂双目失明,数10分钟后视力好转。既往有高血压病史5年。查体:血压110/60mmHg。意识清,两肺呼吸音清,心界不大,心率50/min,律齐,主动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音和哈气样舒张期杂音,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。心电图检查示窦性心动过缓,V1~3导联ST段轻度抬高,V4~6导联ST段压低。头颅CT检查未见异常。诊断为急性冠状动脉综合征、短暂性脑缺血发作。行床旁心脏彩超检查示:主动脉分离的内膜有摆动征,主动脉前后壁可见双腔回声,累及主动脉弓、降主动脉至髂动脉水平段。诊断:主动脉夹层B型,给予内科保守治疗,待病情稳定后转至上级医院行手术治疗。 【例2】男,67岁。因中上腹疼痛伴恶心、呕吐1小时入院。疼痛较剧烈,向背部放射伴大汗。有高血压病史6年,脑梗死史3年,慢性消化性溃疡史2年。查体:血压160/100mmHg。意识清,两肺呼吸音清,心界不大,心率80/min,律齐,主动脉瓣区可闻及2/6级哈气样舒张期杂音。腹平软,中上腹有明显压痛,轻度反跳痛,肠鸣音减弱。查血白细胞15.2×109/L,血淀粉酶130U/L。心电图检查示窦性心律,Ⅱ、aVF导联ST段轻度压低。摄X线胸片、腹片及腹部B超检查均未见异常。诊断为十二指肠球部溃疡穿孔可能。行胸腹部CT检查示:主动脉有真假双腔,累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉至腹主动脉。诊断:主动脉夹层A型,予内科保守治疗,待病情稳定后转上级医院植入覆膜血管内支架,病情好转出院。 讨论 1.发病情况:AD是由于动脉腔内的血流自主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层,使动脉中层与外膜分离,形成假腔。病因包括高血压、遗传性疾病、结缔组织疾病、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、动脉粥样硬化等。AD是一种极其凶险的疾病,由于不能及时诊断和治疗,急性期(发病2周)内,病死率高达60%~70%。本组病死率为26.9%,死亡主要原因包括夹层破裂、心脏填塞、心律失常、心肌梗死和缺血并发症。AD的部位、夹层剥离的范围、持续时间不同,假腔压力的高低和对分支血管的影响也不同,这导致了AD其他脏器功能障碍和临床症状错综复杂。

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