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从误诊误治浅谈行医之道
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

一、何谓误诊误治?其间有何关系?如何才能避免? 1.何谓误诊?误诊是否在所难免?一般认为术前的临床诊断与术后的病理诊断不符者即为误诊。我认为这是似是而非的说法。须知医生不是神仙,凡是经过详细的病史询问、体格检查和各种必要的特殊检查(如B超、CT至细针穿刺活检等),又经过合乎逻辑的分析讨论,如取得的术前诊断与术后的病理诊断偶有不符,但并未因此而导致误诊,以致影响病人的治疗方案和最终疗效者,可以不作误诊论。例如不久前我会诊时见到一个病人,其腹内能触及两个肿块,大约4cm×5cm和2cm×2cm,边缘光滑,能左右推移,并无胃肠道症状,亦无粘液血便;术前诊断该肿块最可能是肠系膜中的某种肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤或淋巴瘤),经剖腹予以切除。术后将标本切开后发现其中有干酪样变,病理报告为淋巴结核,而病人过去从无肺结核病史,亦无胃肠道结核病症,不知肠系膜淋巴结核源自何处?病人在术后当然会遵照医嘱进行抗结核治疗,预期其最终疗效应属良好。又如常见的甲状腺结节,术前检查(包括B超、131碘甲状腺造影乃至结节细针穿刺活检)往往难以肯定该结节是否为甲状腺癌,但只要手术时将结节周围组织连同结节一并切除,待标本的病理检查肯定为甲状腺癌后,又能结合切片所示甲状腺癌的病理类型和分化程度,适当考虑是否再做甲状腺次全切或全切除+同侧颈淋巴结简单清扫,则其最终疗效与Ⅰ期甲状腺切除+颈清扫,一般无大差别。其最初的术前诊断(甲状腺腺瘤或结节)亦不能算是误诊,因第一次的甲状腺结节切除本身也可说是确诊结节性质的一种必要检查。我的体会是:病人要求医师的一般不在于术前诊断他患了什么病,而是希望他的病能按合理方案得到妥善处理,并取得最佳疗效。医师亦然,对一个疑难病例与其在术前进行莫衷一是、难以肯定的争辩(当然基本的诊断分析仍是必要的),不如对该病例应如何逐步处理(包括作哪些特殊检查,其先后程序怎样才合乎逻辑,又简单扼要)有一个统一认识。事实上,在这个逐步处理过程中往往会自然地逐渐地明确病变真相,也意味着他的病已在逐步处理,两者往往有相辅相成的作用(如剖腹探查既是确诊的最后方法,也是治疗的必经步骤)。所以我认为:只有影响治疗方案和治疗效果的诊断才是真正的误诊,否则可不作误诊论。所以检验真理的标准是实践,动机与效果的统一,我相信这些说法运用于医学的诊断和治疗中,也是完全合理的。 反之,如最近有一篇要我审阅的论文,报道了6例过去有斜疝史的病人,因急性腹痛和疝囊肿瘤而急诊入院,其中3例直接由腹外伤引起。入院后检查6例均有全腹紧张、压痛等腹膜炎症状,6例腹穿均抽得脓性渗液,但因腹股沟也有肿胀、压痛,均被诊断为嵌顿疝引起的肠坏死和腹膜炎,而手术也先从作腹股沟斜疝切口、探查疝囊开始,因疝囊内仅见脓液,未见绞窄肠袢而再开腹,结果发现3例为回肠末段之外伤性穿破,2例为胃窦穿孔,1例为美克耳憩室炎穿孔。此6例虽经适当处理,但有2例因手术未能及时(均在48~72小时后)处理,死于中毒性休克;另1例探查后发现结肠有节段性扩张,最大直径达12cm(据说有慢性结肠炎史),仅做了结肠造瘘,后因病情无改善,而自动出院。据我的看法,该组病例虽都有斜疝史,但急诊入院时都有明显的弥慢性腹膜炎症状,其中3例且有腹外伤史,而经治医师却因病人有斜疝,入院时腹股沟有肿胀、压痛,竟不考虑穿孔性腹膜炎,而认为是嵌顿疝,这才是误诊;而手术时不直接剖腹探查,却先探查疝囊,更是典型的误治(虽然后来也做了剖腹探查和相应处理,但手术方案是明显不适当的)。究其原因,完全是经治医师未能站得高看得远,只看见病变的一角,未重视病人整体的结果。宋代文人苏轼有诗云:横看成岭侧成峰,远近高低各不同。未识庐山真面目,只缘身在此山中。愿青年同道在诊病时能吸取其含意,要站得高才能看得远,不让浮云遮眼,或许可以少犯错误。 2.何谓误治?如何才能防止误治?一般认为,正确的诊断是合理治疗的基础,而就外科而言,精湛的操作更是手术成功的关键。其实据我的经验,术前的临床诊断不一定会影响最终疗效,而看来很漂亮的手术操作也未必能获得最佳疗效,其关键还需有正确的治疗方案,包括最佳的术式选择;因为治疗方案和术式选择是战略决策问题,而手术操作只是一个战术问题;如果战略有严重错误,战术再高明也可能会徒劳无功。而且精湛熟练的手术操作,仅是一个技术训练问题,这对外科医生来说当然也很重要,但一般经过5~10年乃至15~20年便可过关,甚至达到顶峰(其中包括最初1~2年的仔细看,后来2~3年的认真帮,最后才自己做,先求仔细准确,最终自然会熟练利落)。但治疗方案包括术式选择是否恰当,则是取得最佳疗效的关键,而这涉及的是医师的专业知识,是最需要努力学习且永无止境的。例如一个进展期胃癌,是仅需单纯手术切除,还是综合治疗;如果需要综合治疗,是在术前经选择性动脉插管给药,还是在术后给予腹腔化疗;手术时须做D1、D2或D2+,还是无需做受累脏器的联合切除,或仅宜做姑息切除。影响决策的可变因素太多了(参阅下段),要做出正确的选择,还需依靠书本知识(其实也是别人的研究成果或经验介绍),并结合本人的临床经验和本单位的具体条件,才能做出正确结论,这真是需要活到老,学到老的。

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