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婴幼儿有机磷中毒12例误诊原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

作者谢云龙等就该院儿科1994~2000年共收治的婴幼儿有机磷中毒32例,其中12例误诊,误诊率37.5%,远远超过该医院较大儿童有机磷中毒的误诊率(5.6%)。分析报告如下。 12例中,男7例,女5例;年龄最大28个月,最小2个月,平均11个月。来自农村11例,城市1例。发病距就诊时间最长8小时,最短30分钟,平均2小时。经皮肤接触中毒8例,经消化道中毒2例,另2例接触史不明。12例均行胆碱脂酶活力(CHE)测定,均<0.3,可确诊为重度有机磷农药中毒。 有恶心、呕吐、腹疼等消化道症状者9例,其中1例有轻度脱水体征,小剂量阿托品治疗不显效;病初出现烦躁、哭闹不安、流涎等神经系统症状者10例;惊厥5例;昏迷1例;以惊厥为首发症状者2例,表现为全身强直-痉挛性发作,予苯巴比妥治疗有效;有呼吸道症状及体征者10例,表现为呼吸道分泌物增多,肺内可闻及干湿性啰音,2例出现呼吸困难,呼吸节律不整,三凹征阳性,其中1例死于呼吸功能衰竭;心率减慢,血压下降1例;发热1例;入院时发现瞳孔缩小4例,其中3例伴有抽搐症状,治疗过程中12例患儿均先后出现瞳孔缩小;胸前皮肤出现不规则红斑1例,确诊后予阿托品治疗,达阿托品化后红斑消失;尿潴留者3例,尿少1例。 12例中血白细胞(10~12)×109/L 9例,>12×109/L 3例;尿蛋白(+~2+)2例;粪隐血阳性1例。查血钙8例,2例<2.0mmol/L;10例行肝功能检查,3例血清天冬氨酸转氨酶>40U/L,血清γ-谷氨酰转肽酶>30U/L者2例。对5例惊厥及1例昏迷患儿作了脑脊液(CSF)检查,3例压力增高,2例细胞数分别为25×106/L,18×106/L,蛋白定性均阴性。X线胸片检查示沿支气管分布有点片状阴影3例。 误诊时间3~32小时,平均6.8小时。误诊为急性胃肠炎4例,肺炎3例,中枢神经系统感染2例,低钙惊厥、癫痫、氟乙酰氨中毒各1例。 讨论 1.误诊原因分析 ⑴临床表现不典型:有机磷中毒的临床表现年龄愈小愈不典型,可出现多系统征象,或仅以单项症状、体征为主要表现。而婴儿期的常见、多发病为脑炎、急性胃肠炎、肺炎。因此,临床易误诊为脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物中毒等。本组即有9例误诊为此类疾病,占75%。 ⑵毒物接触史较隐蔽。本组12例,其家属均未能在初诊时提供出毒物接触史。因婴幼儿皮肤纤细薄嫩,富于水份,毒物易由皮肤吸收,且小儿对有机磷农药极为敏感,不仅可从消化道吸收,且经皮肤、眼结膜,甚至呼吸道等部位接触毒物后亦可吸收,出现严重临床症状。本组经皮肤中毒8例,经消化道中毒2例,余2例至出院也未能查到毒物接解史。农村农药使用广泛,其管理不善也是造成接触不明的直接原因之一。例如本组一3个月男婴,因反应淡漠,吃奶差,口吐白沫等原因入院,按肺炎治疗24小时,病情加重,出现瞳孔缩小,查CHE为0.5。按有机磷中毒予阿托品治疗10天,临床症状缓解,但CHE一直处于低水平(0.3~0.5),减停阿托品则病情反复。后来发现患儿一直使用被农药污染的沙土填充的土包裤(代替尿垫者)。去除毒源后,病情则很快好转。 2.防止误诊的措施:本文提示基层医院应熟悉婴幼儿有机磷中毒的临床特点,对突然发病的来自农村的患儿,尤其是既往身体健康者,应高度怀疑本病;对同时具有二个系统以上症状体征者亦应注意到本病的可能。临床医师应详细了解患儿衣、食、住、行及生活环境,以了解毒物接触的可能性。对可疑者及时送检CHE,必要时可做阿托品试验,静脉注射阿托品0.02mg/kg,15分钟内如无瞳孔扩大、面红,心率增加不到30%或心率<90~100/min,则可按有机磷中毒谨慎治疗,严密观察心律变化。 来源:谢云龙.临床误诊误治,2001,14(4):311.

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