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冠心病并胃癌漏诊的反思
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

男,66岁。因反复发作胸痛、胸闷,伴腹胀、嗳气20天入院。2年前曾因心绞痛发作住我院。有高血压病史2年,不规律服用阿司匹林、硝酸异山梨酯等药物,自认为有效。无糖尿病史。查体:脉搏72/min,血压140/85mmHg,体质指数25.7。浅表淋巴结未触及,双肺无啰音,心界无扩大,心率72/min,律齐,无杂音。腹无压痛,未触及包块,肝、脾未触及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。心脏彩超示主动脉瓣钙化;摄X线胸片未见异常;心电图正常。查肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、电解质均正常。入院诊断:冠心病不稳定型心绞痛,高血压病。住院第3天患者出现反酸、胸骨后烧灼样痛,使用质子泵抑制剂,症状不能完全缓解,拒行胃镜检查。住院第6天行冠状动脉造影示3支病变。术后第2天出现恶心、呕吐,1周后转至某医院行冠状动脉旁路移植术(CABG),住院近20天,恢复顺利。出院后仍时感胸痛,伴反酸、食欲缺乏,再次入我院。查肝肾功能、心肌酶、电解质均正常。心电图检查示V1~3导联T波倒置。予奥美拉唑静脉注射并补液支持治疗,停服阿司匹林、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀等,患者仍感胸骨后烧灼样疼痛,进食稍多即出现上腹不适、恶心、呕吐,食量锐减。行上消化道钡剂造影示胃内容物大量潴留、幽门梗阻。胃镜检查并活检病理示腺癌。肝、胆、脾、胰腺CT检查及X线胸片未见异常;甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均正常。随后行全胃切除-食管空肠吻合术,术中见肿瘤侵入胃小弯全层,部分胃淋巴结增大。术后病理报告:弥漫性浸润型胃低分化-未分化腺癌。手术恢复顺利,术后2周开始化疗。随访1年,患者已化疗6个疗程,目前病情稳定。 讨论 老年患者中冠心病合并胃癌发病率并不低,然而往往由于临床症状不典型,致漏诊、误诊时有发生。本例以胸痛为主要表现,初诊冠心病,而最终确诊同时合并胃癌,历时月余,引人深思。 1.诊断过程分析:本例具有年龄偏大、体重超重、高血压等3个高危因素,且曾有心绞痛发作史,此次就诊以胸痛为主要表现,故临床拟诊为冠心病。然而胸痛非典型心绞痛发作特点。后行心电图检查无心肌缺血表现,心脏彩超亦无结构改变,但冠状动脉造影发现冠状动脉3支病变,冠心病诊断明确。此时医生开始满足于现有诊断,认为胸痛为冠心病不典型心绞痛所致,消化道症状是长期服用阿司匹林等药物引起,故予CABG治疗。然而术后胸痛未能消失,心电图较前次住院发生变化,V1~3导联T波倒置。观察胸痛呈间断性出现,与进食关系密切,进食稍多即上腹不适,伴有腹痛、腹胀、反酸、恶心、食量锐减,胸痛时心电图并无任何变化,遂考虑患者可能于冠心病之外同时存在严重消化道疾病,后经胃镜检查发现胃癌,术后病理检查进一步证实诊断。 2.值得思考的问题:回顾诊治过程,本例前后2次住院均以胃癌为临床表现,冠心病为隐匿型,然而接诊医生对胃癌的不典型临床表现认识不足,满足于既有诊断,造成漏诊。如果患者第1次住院即做胃镜检查,那么首先诊断的肯定是胃癌。此外,对于老年患者,在冠心病没有完全排除之前,应考虑行运动平板心电图检查,甚至冠状动脉造影检查,进而及时发现冠心病,待处理好冠心病后再进一步手术治疗胃癌。也可能因为入住科室是心内科,心内科医生先入为主,首先考虑本科疾病,且正好检查发现了冠心病,诊断思路就此中断。如果入住消化科,则首先发现的很可能是胃癌,那么冠心病会不会漏诊呢?这也给我们提出了一个新的问题——现代医学分科过细致使专科医生诊断思维局限。 3.应吸取的教训:①诊断疾病思路应开阔,切莫先入为主;②不能过分依赖医技检查;③要做好疾病诊断,更要做好鉴别诊断。来源:凌受毅.临床误诊误治,2008,21(12):070.

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