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加强实习医师临床思维的训练
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

我院是南开大学医学院的教学医院,工作中发现实习医师常常出现问诊内容零乱、颠倒、缺乏连贯性、逻辑性等问题,不能应用正确的临床思维方法找出主要症状重点询问,对有意义的阴性症状更是未能顾及,采集的病史不完整、欠准确、质量低,面对采集来的病史资料不能很好地进行综合分析,在教学查房汇报病史中也同样暴露出综合、归纳能力差的问题。在实习阶段,医学生对一般的临床技能训练及手术操作有着极大的参与热情和浓厚的兴趣,教学医院对临床技能的训练亦较为重视,收到的效果也较好,但对实习医师进行临床思维的训练是薄弱环节,教学大纲也未安排临床思维的训练。所以,在教学过程中临床教师应重视对实习生进行临床思维的训练,提出问题进行讨论。现结合我们的教学工作,谈几点体会。一、培养医学生的系统思维在医学生的实习阶段,培养用科学的方法进行系统思维,联系各学科总论及各论的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科知识的局限性思维。如接诊血尿的患者,在考虑泌尿外科疾病的同时也要考虑到全身性疾病的可能性。血尿一般可分为痛性血尿和无痛性血尿,如果是因尿路结石造成的血尿,常会合并有肾绞痛的症状;若是无痛性血尿,可能因尿路肿瘤的出血造成,或是因为肾脏外伤造成大量出血时,凝固的血块阻塞输尿管,造成如结石一样肾绞痛的症状,诸如此类,这就要求医学生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识。医生的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊。二、启发学生提出问题临床上一个疾病会涉及全身多个系统,围绕疾病将出现全身多个脏器的许多问题,教师可以针对这些问题引导大家进行更深入的讨论。在对每一个具体的病人进行诊疗的过程中,实习医师由于临床经验有限,初期可能没有提出问题的能力,教师可以启发学生发现问题,并通过组织学生自行查阅文献得到答案。例如,在对妊娠高血压综合征病人的监护中,必须对胎儿的宫内状况进行监测,教师可以提问有多少宫内监测手段,在学生自己查书得到答案后,进一步提问每一手段的原理、分析结果等,如此层层深入,即可使学生提高自学能力,还可激发他们思维的灵感。这样一方面可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾,更重要的是,增强了学生发现问题及解决问题的能力,这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要,对今后的临床工作将大有裨益。三、加强理论与实践相联系医学是一门实践性极强的科学,除了要求医学生具备扎实的理论基础外,还必须具备良好的临床技能。实习阶段则是培养临床技能的必经途径,是理论联系实际的实践性教学环节,是培养医学生成为临床医生所必须的过程,因此要求医学生在实习过程中充分进行临床学习的训练,掌握各种临床技能。医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,此时学生尚处在一个纵向思维状态。然而在进入临床后,他们所面对的将不是一个疾病,而是一个病人,一个有着不同主诉、不同体征的病人。针对疾病教师可指导学生阅读一系列与该病相关的参考文献,帮助学生对这些症状体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案。这是一个横向的思维过程,由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病。从而增强学生理论与实际相联系的能力,所收到的效果要比教师单纯地就该病人所患疾病再讲述一遍要好。例如,在泌尿外科门诊中,排尿困难、尿频、尿急、尿痛是最常见的主诉,学生可能学习过前列腺增生及尿路感染的知识,此时教师可以指导他们阅读有关其他下尿路梗阻、尿道炎、膀胱炎,肾盂肾炎的文献、资料,找出各种尿路感染的共性及特殊点,并指导其应用于临床的鉴别诊断中。四、抓住关键问题医学生结束理论学习,进入实习阶段,参与临床工作的热情很高,希望多一些实际操作的机会,而病房的常规工作很多,此时,实习医师工作忙乱,不能尽快适应临床。教师应指导学生从繁杂的常规工作中理出头绪,根据每一个病人的特点,找出所需解决的关键问题,做出针对该病人的诊疗计划,并有意识地追踪其疗效,以完成临床思维的全面训练。例如,对于睾丸鞘膜积液病人,透光检查是必做的常规项目,实习医师不会忘记去做,但对睾丸鞘膜积液与腹股沟斜疝、鞘膜乳糜肿、鞘膜积血、睾丸肿瘤、精液囊肿进行鉴别诊断时,他们可能并不了解鉴别的要点,此时,教师可以就疾病分别提问及讲解。在学习和工作中让医学生的思维活跃,诱导其正确思维,使学生获得自学能力,增强其在今后的临床工作中发现问题、分析问题、解决问题的能力,使他们把理论与实践有机地结合起来,减少因错误的临床思维造成的误诊、漏诊、误治和漏治。

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