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从病历质量检查中发现的误诊因素
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-10

本文分析临床诊断与病历记载不相符的病历56例。这些病历在住院诊断过程中,存在病史问诊不全者21例(37.5%), 体检不全者25例(44.6%),阳性体征未检出者16例(28.5%),辅助检查不全者11例(19.6%),未进行鉴别诊断者21例(37.5%)。这些失误使出院、入院诊断符合率失真。为汲取教训,现摘记几个典型病历如下。 1.病例资料 【例1】 女,56岁。病历记载为:主述不规律心前区疼痛15年,心电图有ST-T改变收住院。患者肥胖,疼痛呈发作性,平时血脂偏高。入院诊断为冠心病,没有与上腹痛疾病进行鉴别,也没有进行胃镜检查。在准备出院时,因偶然因素做了胃镜检查,发现有胃溃疡并癌变。 【例2】男,26岁。门诊以胸膜炎收住院,附有X线胸片报告,诊断为左侧胸膜炎。住院后首次病程记录:右胸部呼吸音减弱,叩诊浊音。而追问患者时方知住院医师尚未查体。该医师承认,因为时间紧,认为X线已经确诊,按照X线报告推测写出首次病程记录。 【例3】男,55岁。因多发性痈收住院。首次病程记录中没有胸膜炎病史和阳性体征记录。以后常规X线胸透发现左侧有胸膜炎,又经B超检查证实左侧胸腔有包裹性积液约500ml。追问病史方知:患者入院前曾在某医院住院,已诊断为胸膜炎并积液,并正在服药治疗中。 2.讨论 我们在病历质量检查中发现,住院医师不同程度地存在着对疾病发生发展机理不熟悉、经验不足、临床基本操作技能差、临床观察分析和鉴别能力不强的问题,这是产生上述现象的客观原因。近年来,一些医院只重视使用人员,不重视基本素质教育的现象日益严重,是造成住院医师基本功差的管理根源。特别是不少科室主任,忙于社会事务、科研项目或其他事宜,放松了对住院医师的培养和病历质量的管理。 我们在检查、质控病历的过程中,发现不少住院医师流露出这样的想法:已经有X线、超声、CT、磁共振确诊的门诊病历,还有什么可问、可查的。这反映出依赖现代设备忽视基础物理检查的思想情绪,不了解再先进的设备也有假阳性、假阴性的存在。因此,只有充分发挥人的主导作用,才能实现及时诊断、准确诊断、全面诊断的目标,进行及时有效的治疗。 来源:杜根茂.临床误诊误治,2000,13(3):176.

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