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重视继发性骨质疏松症的病因诊断
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

随着人们对骨质疏松症认识的提高和各种骨密度检测仪器的使用,骨质疏松症检出人数逐渐增加。但并非所有双能X线(DXA)骨密度检测仪检出的骨质疏松症患者均依靠补钙治疗,明确骨质疏松症的病因对进一步治疗很有必要。现报告我院近年收治的4例继发性骨质疏松症误诊误治病例,以引起临床医生重视。

1 病例资料 【例1】 女,58岁。因双下肢痛、腰痛1年余就诊。在外院行DXA骨密度检查:腰1~腰4椎体骨密度T-3.9,Z-2.1;股骨颈骨密度T-2.7,Z-1.4。诊断为骨质疏松症,给予碳酸钙、骨化三醇及阿仑膦酸钠等治疗,多次复查血钙2.44~2.27mmol/L,血磷1.27~1.37mmol/L,血钾3.4~3.7mmol/L。转我院,进一步查肝肾功能正常,血清碱性磷酸酶(ALP)124U/L,甲状旁腺激素(PTH)104~119ng/L;尿钙11.22~12.40mmol/24h,尿钙/尿肌酐0.56(正常参考值0.03~0.30);甲状腺功能正常。甲状旁腺B超检查未见异常。追询病史,既往有右输尿管结石,后自行消失。补充诊断:特发性高尿钙,继发性甲状旁腺功能亢进症,骨质疏松症。停服碳酸钙、骨化三醇,加用氢氯噻嗪、10%枸橼酸钾溶液治疗。治疗2周后复查尿钙2.94mmol/24h,尿钙/尿肌酐0.10,血钙2.35mmol/L,血磷1.34mmol/L,血钾4.1mmol/L,PTH49.1ng/L。继续治疗,随访6个月,血钙、尿钙、ALP及PTH均在正常范围,症状缓解。 【例2】 女,25岁。因腰痛、下肢痛致行走困难进行性加重1年余入院。患者于产后哺乳4个月时出现腰痛,当地医院诊断为腰椎间盘突出症,服用中药治疗,且先后服用过多种钙制剂,每日饮牛奶 1kg,并加用其他高钙食物,但症状逐渐加重,渐出现足跟痛、负重关节痛,以致行走困难,身高缩短 4cm。DXA骨密度检查示:腰1~腰4骨密度T-4.6,股骨颈骨密度T-2.9。颈部B超检查示:甲状腺右叶下极囊实性结节,甲状腺功能正常。查肝肾功能、肿瘤标记物等均正常。诊断为重度骨质疏松症,仍给予钙剂和中药治疗,并口服止痛药,病情进一步加重,以致全身疼痛而卧床、生活不能自理。发病以来2次因腹痛、呕吐在当地医院诊断为急性胰腺炎,给予相应治疗后好转,此后遵医嘱严格低脂饮食,平素经常有上腹痛、反酸,适当进食可缓解。为进一步治疗,转入我院。查体:意识清,双侧甲状腺Ⅰ度增大,右侧甲状腺下极可触及直径约 2cm结节。被动体位,不能自主翻身,不能坐起及站立,胸12及腰1压痛(+)、叩击痛(+),病理征未引出。查血钙3.29mmol/L,磷0.42mmol/L,钾3.2mmol/L,氯110.4mmol/L;ALP 524U/L;PTH 1029.0ng/L;血及尿小分子蛋白、蛋白电泳均在正常范围;尿蛋白 0.4g/L,尿钙11.70mmol/24h;动脉血气分析:pH7.32,离子钙1.63mmol/L,剩余碱(BE)-5.2mmol/L。X线检查示:胸椎及腰椎骨质疏松,多个椎体压缩性骨折;颅骨及双手放大X线片改变符合甲状旁腺功能亢进表现。颈部B超检查示:甲状腺右下极后方 2.6cm× 3.4cm大小肿物,源自右下甲状旁腺,考虑右下甲状旁腺腺瘤;腹部B超检查示:双肾多发肾结石。甲状旁腺放射性核素显像示右下甲状旁腺功能亢进瘤。入院诊断:原发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺腺瘤(右下),重度骨质疏松症,多发性椎体压缩性骨折,高钙血症,代谢性酸中毒,双肾结石。停用钙制剂及高钙饮食,1周后复查血钙3.04mmol/L。因患者对降钙素过敏,予唑莱膦酸静脉滴注,同时给予纠正代谢性酸中毒等对症支持治疗。唑莱膦酸静脉滴注24h后复查血钙2.90mmol/L,入院第10天复查血钙2.31mmol/L。病情缓解后转外科行甲状旁腺腺瘤切除术,术后病理检查诊断:甲状旁腺腺瘤。术后24h血钙1.99mmol/L,PTH120ng/L,给予碳酸钙、骨化三醇口服。术后2个月患者疼痛好转,可以扶行,复查血钙1.9mmol/L,ALP86U/L,PTH200ng/L,颈部B超检查未见异常增大甲状旁腺。建议患者行腰椎矫形术,后失访。 【例3】 男,64岁。因全身关节疼痛、腰痛、下肢抽搐20余年入院。患者20余年前出现关节疼痛、腰痛,伴间断小腿抽搐,外院诊断低钙,间断服用钙制剂、维生素D治疗,症状可减轻。近2年腰痛加重致行走困难,但可骑自行车,右手食指第2节明显肿大并影响手指活动,脊柱后凸畸形且僵硬不能转颈、转身活动,有时尿痛、排尿困难,自行增加钙制剂,未服用维生素D。病情逐步加重,为进一步诊治,入我院。查体:脊柱后凸畸形,扶杖行走,颈部、腰部活动受限,右手食指第2指间关节肿大。查血钙2.60mmol/L,磷0.35mmol/L;PTH 890ng/L;ALP 199U/L;尿钙5.68mmol/24h,尿磷18.0mmol/24h;25羟维生素D 17.3nmol/L;动脉血气分析:pH 1.7394,BE-3.0mmol/L,离子钙1.58mmol/L。颈部B超检查示:左上甲状旁腺 3.2cm× 3.6cm大小腺瘤;腹部B超检查示:双肾结石。X线检查示:右手食指第2节纤维囊性骨炎,并可见骨皮质不连续;颅骨、胸椎、腰椎及骨盆改变符合甲状旁腺功能亢进表现;脊柱后凸畸形,广泛骨质疏松、骨硬化,椎间盘、韧带钙化。腰椎MRI检查示:腰椎管狭窄。DXA骨密度检查示:腰1~腰4T5.4。甲状旁腺放射性核素显像示左上甲状旁腺功能增高性腺瘤。入院诊断:低磷酸盐血症,三发性甲状旁腺功能亢进,双肾结石,纤维囊性骨炎。停用钙制剂,给予1,25双羟维生素D、中性磷酸盐口服液治疗,病情平稳后转外科手术切除甲状旁腺肿物,术后病理检查诊断甲状旁腺腺瘤。术后复查血钙2.34mmol/L,磷0.62mmol/L,PTH 120ng/L;尿钙1.00mmol/24h,尿磷10.25mmol/24h。继续1,25双羟维生素D治疗,纠正低磷酸盐血症。手术后1个月患者腰痛症状明显减轻,后失访。 【例4】 女,28岁。因分娩后腰痛、足跟痛4年,逐渐加重致不能行走1年入院。患者4年前第1次分娩后哺乳2个月时出现腰痛、足跟痛,当地县医院诊断为低钙,给予口服钙制剂治疗后症状逐渐减轻。1年前第2次分娩,哺乳5个月时再次出现腰痛、足跟痛,双下肢负重关节痛,自服钙制剂无效,症状逐渐加重,身高缩短5~ 6cm,入院前已不能行走。两次分娩均在10月中下旬。查体:行动困难,翻身需要帮助,系统查体无明显异常。X线检查示:腰4、腰5椎体压缩性骨折,广泛骨质疏松,未见骨膜下溶骨。查血钙2.12mmol/L,磷1.02mmol/L;PTH 110ng/L;ALP 156U/L,25羟维生素D 13.0nmol/L。入院诊断:哺乳相关骨质疏松症,腰椎压缩性骨折,维生素D缺乏症。嘱患者停止哺乳,每日给予元素钙2100mg以及1,25双羟维生素D、维生素D3口服液治疗,疼痛逐步减轻,完善术前准备后行腰椎压缩性骨折矫形手术。术后口服阿仑磷酸盐治疗,建议其避孕。术后2个月复查,疼痛好转,可以自行行走,生活可自理。
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