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骨肿瘤误诊为脊柱退行性疾病的原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

【例1】男,42岁。10年前曾有左髋酸痛,当时休息1周后自行缓解。2001年9月3日无明显诱因出现左髋部酸痛,左腿无力,无放射痛及麻木。在当地医院CT诊断为腰椎间盘脱出症,行牵引、针灸、推拿治疗,第15 天下地行走时,因左髋疼痛而摔倒,X线摄片示左股骨粗隆间病理性骨折,转我院,行内固定手术治疗。术后病理诊断:左股骨粗隆间转移性腺癌,进一步检查发现原发病灶在乙状结肠。 【例2】男,45岁。患者于2000年8月在一次划船后出现左肩酸痛、不能上举,在当地医院摄X线片未见明显异常,诊断为肌肉拉伤,经理疗效果不佳。颈椎MRI扫描示颈6~7椎间盘脱出并压迫硬膜囊,又诊断为颈椎病,行牵引、理疗等治疗,稍有好转。4个月后疼痛加重,夜间尤甚,上肢外展明显受限,在该院予大剂量糖皮质激素、神经营养剂及肩部痛点封闭等治疗,症状部分缓解。此后反复发作多次,直至2001年10月初,再次摄左肩X线片,发现肱骨近端骨肿瘤,肱骨头、干骺端均已破坏,遂转我院。活检病理报告示:骨巨细胞瘤。行肿瘤大块切除,肱骨近端假体置换术。 【例3】女,51岁。于2001年初无明显诱因出现腰部不适、双下肢无力,在外院予对症治疗后缓解。至同年12月再次出现腰痛、双下肢乏力,不能下蹲。于2002年1月15日收住我院。查体:脊柱无畸形,无压痛,活动正常,右下肢直腿抬高试验阳性,加强试验阳性,双下肢肌张力增高,肌力Ⅱ级,感觉正常;右膝腱反射活跃,左侧消失;右踝反射正常,左侧减弱;双侧巴宾斯基征阳性。MRI扫描示腰2~5黄韧带肥厚骨化,椎管狭窄。诊断:腰椎黄韧带肥厚致腰椎管狭窄症。行腰2~4全椎板切除减压、TSRH内固定术。术后患者出现胸部束带感,乳头连线以下麻木,双下肢肌力进一步下降,排尿障碍。再次查颈胸部MRI,提示胸4水平椎管内髓外占位性病变。再次行手术治疗,术后病理诊断为胸4脊膜瘤。 讨论 1.对疼痛的症状特点及病理解剖不清楚:例1、例2把肿瘤压迫所致的髋部、肩部疼痛当成脊柱退行性疾病引起的神经根性痛,未行髋、肩局部详细检查,导致误诊。颈椎病、腰椎间盘脱出症、黄韧带肥厚等脊椎退行性变引起的肢体疼痛系退变椎间盘或其继发性改变压迫或刺激脊神经根或脊髓所致,特点为沿神经根的放射性疼痛,或伴有运动、感觉、括约肌功能及神经反射改变,有明确神经节段性定位体征。而肿瘤性疼痛是由于肿瘤生长,局部压力升高引起,主要为局部疼痛,开始时为间歇性,后来发展为持续性,夜间明显,与肿瘤生长速度有关。故对肢体疼痛必须分清局部疼痛还是放射性疼痛,诊断脊柱退行性疾病,必须排除肢体的局部病变。 2.对病理反射阳性意义了解不够:例3尽管神经系统检查时发现肌张力增强、双下肢病理反射阳性,但因对其阳性意义不了解,满足于现有的MRI结果,定位错误,导致误诊误治。中枢性瘫痪时肌张力增强,腱反射亢进,病理反射阳性,是由大脑皮质运动区或锥体束受损害引起,病变一定在脑部或脊髓。周围性瘫痪由下运动神经元径路损害引起,病变在周围神经,其特点为肌张力降低,有肌萎缩,腱反射减弱或消失。腰2~5黄韧带肥厚并腰椎管狭窄影响马尾神经,双下肢病理反射阴性。本例双下肢病理反射阳性,提示其病变不可能在下腰部。 3.未结合临床情况分析CT,MRI结果:CT,MRI检查具有组织分辨率高、图像清晰、无侵入性等优点,已广泛应用于脊柱疾病的诊断。检查时必须根据病史、体格检查及其他医技检查结果来决定是否需要做CT,MRI,检查部位要准确,一旦定位错误,就发现不了真正的病变。脊柱退行性变自20岁左右即开始,许多影像学异常者并不一定有临床症状,CT,MRI结果阳性,也必须与症状、体征相符,才有临床意义。当临床体征与诊断不符时,应仔细行神经系统检查,根据神经定位体征进一步追查,才能找到真正的病变。 来源:刘志坚.临床误诊误治,2003,16(1):51.

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