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多发性骨髓瘤29例误诊原因讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)为浆细胞的恶性克隆性疾病,其发病率仅次于淋巴瘤,位居血液系统恶性肿瘤第2位。本病临床表现多样,缺乏特异性,多数患者在确诊前都有到非血液专科就诊并发生误诊的经历,从而延误治疗。我院2004年1月—2011年7月共收治MM 39例,其中29例在我院非血液专科首诊时误诊,误诊率74.4%,现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例MM均为我院非血液专科的首诊误诊病例,均符合我国MM的诊断标准[2],其中男18例,女11例,男女之比为1.76∶1;年龄40~83岁,中位年龄63岁。病程2d~15个月,误诊时间为2周~10个月。

1.2 临床表现 本组首发症状为骨疼痛17例(58.6%),其中腰背部疼痛11例(37.9%),胸肋痛5例(17.2%),颈肩痛1例(3.4%);食欲缺乏8例(27.6%),其中伴恶心、呕吐5例(17.2%);发热5例(17.2%),其中伴乏力4例(13.8%);胸闷、心悸4例(13.8%);下肢水肿3例(10.3%);牙龈出血伴全身淤斑1例(3.4%);额前肿物1例(3.4%)。

1.3 医技检查 本组在初诊时查血红蛋白(Hb)34~156g/L,平均(78.26±28.57)g/L,其中24例(82.8%)存在贫血;红细胞沉降率(ESR)为12~164mm/h,平均(79.25±47.85)mm/h,其中22例(75.9%)ESR增快;血浆球蛋白18.50~105.10g/L,平均(54.35±28.40)g/L,其中升高22例(75.9%);尿素(BUN)3.70~23.27mmol/L,平均(10.18±5.65)mmol/L,肌酐(Cr)45~770μmol/L,平均(195.03±177.66)μmol/L,其中17例(58.6%)出现肾功能损害;查尿蛋白13例(44.8%)可疑阳性或阳性;尿本周蛋白8例(27.6%)阳性;血钙1.85~3.72mmol/L,平均(2.50±0.48)mmol/L,其中5例(17.2%)>2.70mmol/L;X线检查示溶骨性骨破坏改变16例(55.2%),胸、腰椎退行性变11例(37.9%),骨质疏松9例(31.0%),病理性骨折4例(13.8%);双肾B超检查示双肾大小均正常,有4例(13.8%)伴有肾结石;胆囊B超检查显示2例(6.9%)存在胆囊结石;骨发射计算机体层摄影(ECT)检查15例,均可见骨的反射性浓聚灶,其中4例行X线检查时未见阳性结果。本组29例骨髓象中异常浆细胞为13.5%~72.0%,平均(35.2±16.2)%,其中4例首次骨髓穿刺(骨穿)失败,出现取材不良或空抽。

1.4 误诊情况 本组初诊时因腰背痛误诊为腰椎、胸椎骨折3例,腰肌劳损2例,腰椎间盘突出及骨质疏松症各1例,均收住骨科;因发热、咳嗽误诊为肺部感染4例,上呼吸道感染1例,收住呼吸内科;因胸闷、胸痛、心悸、心脏增大误诊为冠心病3例、心脏神经官能症1例,收住心内科;因食欲缺乏、贫血、蛋白尿误诊为慢性肾炎伴肾功能不全4例,收住肾内科;因骨破坏误诊为骨转移癌2例,收住放疗科行放疗;因贫血、多浆膜腔积液及骨关节痛误诊为系统性红斑狼疮1例,收住风湿免疫科;因胸腹痛误诊为胆结石1例,因腹胀、便秘、恶心呕吐等高钙血症症状误诊为不完全性肠梗阻1例,收住普外科;因额前肿块误诊为颅骨肿瘤1例,收住神经外科;因腰痛误诊为肾结石1例,收住泌尿外科。

1.5 确诊经过 本组29例首诊误诊后均按误诊疾病给予相应治疗,效果较差,其中22例经我院血液内科会诊后转科,5例转上级医院,以上27例均经骨髓细胞学检查及免疫固定电泳检查确诊为MM。1例在骨科首诊误诊为骨转移瘤,后转至放射科行姑息放疗,误诊时间长达10个月,后转入上级医院行PET-CT检查考虑为MM后再经骨髓细胞学检查确诊。1例误诊为颅骨肿瘤经手术病理活检确诊为MM。

1.6 治疗及预后 29例确诊后,10例予美法仑+泼尼松(MP)方案治疗,8例予美法仑+泼尼松+沙利度胺(MPT)方案治疗,5例予长春新碱+地塞米松+多柔比星(VAD)方案治疗,4例予硼替佐米+地塞米松(VD)方案治疗,2例确诊后因经济困难放弃治疗。本组患者中位生存期为(23±2.5)个月。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

2.1.1 临床表现不典型,缺乏特异性:MM多见于老年人,发病较隐匿,临床表现复杂多样。骨髓瘤或未分泌型骨髓瘤早期影像学上不易发现典型的骨质破坏情况,仅表现为胸背部及腰背部疼痛,尤其骨科医生若不注意详加鉴别最容易误诊。对于总球蛋白不高、血清蛋白电泳带中缺乏异常球蛋白峰的患者,不能排除MM的诊断,应常规行血、尿免疫固定电泳检查,以减少轻链型MM的漏诊。本组部分患者首发症状为呼吸科常见的发热、咳嗽;消化科及普外科常见的恶心、呕吐、腹胀、便秘等;肾内科常见的肾功能不全、蛋白尿;心内科常见的胸闷、胸痛、心悸、心脏增大等,常使接诊医生不能直接考虑到本病可能。MM早期瘤细胞散在分布于造血细胞和脂肪细胞之间,骨髓穿刺(骨穿)不易抽取到瘤细胞,同时由于瘤细胞分泌M球蛋白,具有较正常有核细胞更强的骨髓基质黏附性,细胞类型越幼稚,黏附力越强,容易出现空抽,本组4例在首次骨穿时即出现空抽或取材不良,从而导致误漏诊。

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