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硬下疳的误诊研究
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

硬下疳是梅毒螺旋体侵入机体造成感染后最早的皮肤损害,是梅毒螺旋体致病力和机体免疫力相互作用的最初结果。只有对硬下疳正确诊断,才可能对梅毒进行准确分期,客观估计病程,进而选择合理的检查、治疗和随访方案。硬下疳在临床上依据病史、潜伏期、特征性皮疹,结合实验室检查资料,诊断不难。但在某些情况下,仍可误诊。苏州大学附属第二医院施辛分析了162例,男113例,女49例;年龄16~71岁,平均年龄29.4岁。误诊为真菌性龟头包皮炎20例次,生殖器疱疹、毛囊炎、非特异性皮肤感染、尖锐湿疣6例次,侵蚀性阴部溃疡3例次,生殖器肿瘤、固定性药疹各2例次,疥疮、贝赫切特综合征、软下疳各1例次的硬下疳患者的误诊情况资料,总结容易造成误诊的因素如下。 1.硬下疳作为梅毒的最初皮疹,容易引起医患双方的警惕,其临床表现通常较为典型,理论上不易引起误诊。本研究结果提示,硬下疳仍有29.6%的误诊率,值得重视。通常可与生殖器部位其他皮疹相混淆,特别是在病史不确切、潜伏期过短或过长、皮疹发生于生殖器外、皮疹数目多于1个、梅毒单次实验室检查阴性,以及伴随其他感染时,更易误诊。 2.病史不确切,将使医师可能放弃做有关性疾病特别是梅毒的辅助检查。硬下疳患者一则可能认为性生活史与病情无关,二则也不愿透露其性生活习惯,特别是有非正常方式性行为的情况下。本组中有39例初诊时不能提供确切病史,占误诊的81.3%,这是一个突出的问题,需要医师提高询问病史的技巧。硬下疳的潜伏期,取决于患者的抵抗力等多种因素,也容易受到抗生素治疗的干扰,潜伏期过短或过长,均影响医师考虑硬下疳的诊断。本组潜伏期异常的占56.3%。 3.硬下疳的不典型表现,尤其是生殖器外的数目多于1个的硬下疳是误诊的重要因素。本组16例(占33.3%)发生在生殖器外和多发性的硬下疳,全部误诊,说明医师对硬下疳的不典型表现不熟悉。生殖器外的硬下疳,与性行为的方式有密切关系,通常被误诊为毛囊炎、疖肿或非特异性皮肤感染,值得注意。如患者能提供包含非正常方式性行为的病史,可提高生殖器外硬下疳的确诊率。多发性硬下疳,与混合感染、多处擦伤、自身接种等因素有关。实际上,梅毒的主要防护机制为迟发型变态反应(DTH),在机体未产生DTH前,如有感染的机会,还能产生第二个乃至多个硬下疳。龙振华提出,多发性硬下疳日渐增多,并认为单发性硬下疳是一期梅毒的概念应予修正,值得皮肤性病科专业医师的注意,以避免多发性硬下疳的误诊。不典型的硬下疳,也与伴随其他感染、局部和全身治疗的影响有关。本组有20例合并真菌性龟头包皮炎,占29例男性误诊病例的68.9%。真菌性龟头包皮炎溃疡面浅、基底缺乏硬感、有时有瘙痒或轻微痛感,均可使硬下疳表现不典型。有的患者就诊前还经过抗生素治疗。抗生素治疗不但影响潜伏期,也可使临床表现不典型。 4.仅凭一次梅毒实验室检查阴性即否定梅毒感染,也是引起误诊的因素。这与医师对每项辅助检查的适用范围和阳性预期值不甚了解有关。RPR为检查梅毒的初筛试验,一期梅毒的阳性率仅为85%左右,而且病程越短,阳性率越低。TPPA稍优于RPR。Tp-IgM-Cap-ELISA对一期梅毒的诊断价值高于TPPA和RPR,但仍有阴性者。因此,对高度怀疑梅毒感染者,应提倡作2次或2次以上梅毒血清学检查,早期特别应推荐Tp-IgM-Cap-ELISA检测。此时在患者的分泌物及组织中未发现梅毒螺旋体,如能排除技术因素外,仍不足以完全排除梅毒感染。根据梅毒实验兔模型,初期的组织学特征为单核细胞浸润,6天后有淋巴细胞浸润,13天达到高峰,继而出现巨噬细胞,病灶中以T淋巴细胞为主。由于细胞免疫发挥作用,使梅毒螺旋体迅速从病灶中清除。感染后24天和31天,如免疫荧光检查未发现梅毒螺旋体存在,组织学检查发现闭塞性血管炎表现,这是由于梅毒螺旋体黏多糖酶分解机体血管壁黏多糖,破坏机体血管支架的病理生理特征,此点高度提示梅毒存在。 本研究结果提示,多种因素可造成硬下疳的误诊。硬下疳的不典型表现、医师对硬下疳的认识误区是造成误诊的主要因素。硬下疳的鉴别诊断应包括龟头包皮炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器肿瘤、毛囊炎及皮肤非特异性感染、侵蚀性阴部溃疡、贝赫切特综合征、固定性药疹、疥疮结节、软下疳等,其诊断需要对患者的病史、临床表现、实验室检查,包括活检以及暗视野检查梅毒螺旋体作综合分析。 来源:《临床误诊误治》2002年4月第15卷第2期(96页)

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