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易与肝肿瘤混淆的肝结核16例诊治分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

肝结核临床少见,且由于缺乏典型的临床表现和特异性检查手段,易造成误诊。1993~2007年我院收治经病理诊断肝结核16例,确诊前14例误诊,误诊率87.5%。现对其临床诊治情况进行分析,旨在提高对肝结核的诊断准确率。

临床资料

1.一般资料 本组16例,男12例,女4例;年龄21~65岁,中位年龄43岁;病程2周~1.5年,平均4.5个月。3例有明确肺结核病史。

2.临床表现 9例以右上腹痛、发现肝脏占位病变入院;3例无临床症状,体检时发现肝脏占位性病变入院;余4例以其他原因入院。伴发热11例,以低热为主;不同程度乏力、食欲缺乏及消瘦10例;咳嗽、咳痰7例;盗汗5例;肝大及肝区压痛、叩击痛各9例,肝大同时伴肝区压痛、叩击痛7例,脾大5例;浅表淋巴结增大2例。

3.医技检查

⑴实验室检查:贫血10例,血红蛋白最低51g/L;3例白细胞(11.2~16.5)×109/L,8例(2.1~3.9)×109/L,5例正常;11例红细胞沉降率增快(20~106mm/h);白蛋白降低5例(最低为15g/L),白蛋白/球蛋白(A/G)比例倒置7例,丙氨酸转氨酶升高6例(45~382U/L);血清甲胎蛋白(AFP)均阴性;行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验13例,其中阳性4例,阴性9例;乙型肝炎(乙肝)病毒表面抗原阳性11例。

⑵影像学检查:X线胸片检查发现陈旧性肺结核4例,活动性肺结核3例。B超检查均探及肝内实质性低回声团,最小1.1cm×1.0cm,最大4.7cm×5.6cm。CT扫描发现肝内直径1~6cm大小的单个或多个类圆形结节,平扫时呈低密度影,边界较模糊,其中4例病灶中心密度高,伴有粉末状钙化,增强扫描无强化或仅有周边轻度强化;5例发现肝门区淋巴结增大,其中2例伴门腔静脉间淋巴结增大。4例行MRI检查示T1加权像(WI)为低信号、T2WI为稍高信号,增强后病灶呈不规则的环状强化。

4.诊治情况 14例入院初期误诊为肝癌或肝脏良性肿瘤,2例疑诊肝结核。12例行肝穿刺活检(其中2例同时行浅表淋巴结活检),病理报告为肝结核;1例误诊为肝血管瘤、3例误诊为肝癌者行手术切除,术后病理确诊为肝结核。明确诊断后给予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺为主的抗结核治疗,疗程1年至1年半。

5.结果与预后 16例均于抗结核治疗后2~4周症状明显缓解,肝功能、红细胞沉降率于4 周后恢复正常,肝脏病灶有所吸收。本组10例5年生存率为100%,3例失访,余3例现存活未满5年。随访病例中仅1例在第3年出现复发,复发后行再次抗结核治疗治愈,至今6年未复发。

6.典型病例 男,65岁。因右上腹持续性隐痛1月余,伴有低热,无咳嗽、盗汗,外院CT检查发现肝脏多发占位,以肝多发实质性占位性质待查收入院。患者发病以来体重下降约5kg。查体:体温37.6℃。肝区叩击痛,余未见异常。查血红蛋白111g/L,白细胞5.5×109/L,红细胞沉降率106mm/h;PPD试验阴性;肝功能正常;血清AFP阴性;乙肝五项示:HBsAg(+)、抗-HBc(+)、抗-HBe(+)。X线胸片示:右肺尖斑片状密度增高影,边界较清楚,密度均匀,提示右上肺陈旧性病变;B超检查示:肝二叶多个实质性低回声团,最大3.9cm×2.7cm,边界清楚,有声晕,内回声均匀;MRI检查示:肝二叶可见3个边缘欠清晰的类圆形异常信号影,T1WI为低信号、T2WI为稍高信号,最大3.4cm×2.4cm×2.7cm,增强扫描后病灶呈不规则的环状强化。初诊为原发性肝癌(多发性),行肝穿刺活检,病理报告:纤维化伴炎症反应,胆管上皮增生有异型,切片中未见癌细胞。考虑活检取材不当,再次行肝穿刺活检病理报告:肉芽肿性炎症,疑为结核病,抗酸染色(+)。为明确诊断进行第3次多点肝穿刺,病理报告:见干酪样坏死及结核结节。确诊为肝结核,给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗,2周后体温降至正常,腹痛缓解,4周后复查红细胞沉降率12mm/h,B超示肝脏病灶较前变小。

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