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慢性硬膜下血肿误诊三例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

病例资料

[例1] 男,65岁。因头晕伴颈肩部不适20余天来诊。患者20 d前无明显诱因感头晕伴颈肩部僵硬感,无视物旋转、耳鸣,在某医院神经内科就诊考虑颈椎病。转颈椎病专科门诊,颈椎X线正侧位及双斜位片示:颈椎退行性变,颈4~6椎间孔狭窄。诊断为颈椎病,给予输液及理疗(具体不详),症状无好转,来我院门诊。发病以来无头痛、呕吐。糖尿病史5年,坚持服药,血糖控制良好,否认头颅外伤史。神经系统查体:血压150/90mmHg,意识清楚,反应迟钝,不全运动性失语,右侧鼻唇沟浅,伸舌略偏右,颈抵抗(+),凯尔尼格征(-),右侧肢体肌力Ⅴ级,右侧巴宾斯基征(+)。头颅CT示:左侧颞叶大面积混杂密度影,中线结构向对侧移位。诊断为慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH),急转神经外科行手术治疗证实诊断。术后2个月随访,患者症状明显好转。

[例2] 男,74岁。因头痛15d来诊。患者15d前自觉前额部持续性胀痛,无恶心、呕吐、肢体活动障碍,于某诊疗所就诊,考虑脑供血不足,给予输液及口服药物治疗(具体不详)无效,头痛进行性加重伴恶心、呕吐,来我院门诊。询问病史,20d前乘车时头部轻微磕碰,局部无破损及疼痛感,未引起重视。有高血压病史20年,坚持服药。神经系统查体:血压160/100mmHg,意识清楚,问答切题,脑神经检查未见异常,双眼底视盘边界清楚,颈抵抗(-),凯尔尼格征(-),四肢肌力Ⅴ级,病理征未引出。头颅CT示:双侧额颞叶对称性半月形等密度影。诊断为CSDH,转神经外科行手术治疗证实诊断。

[例3] 男,75岁。因行为异常伴幻觉3周来诊。患者3周前无明显诱因出现精神异常,语无伦次,日常生活不能自理,幻听,无头痛、头晕、恶心、呕吐及肢体活动障碍,在当地医院就诊,考虑老年精神病,口服抗精神病药物治疗1周,症状略好转,但出现言语不利、嗜睡,遂来我院门诊。否认高血压、糖尿病史和精神病家族史,无明确头颅外伤史。神经系统查体:意识清楚,语言欠流利,计算力、定向力均差,脑神经检查未见异常,双掌颌反应(+),眼底检查不合作,颈无抵抗,凯尔尼格征(-),四肢肌力Ⅴ级,巴宾斯基征(+)。头颅CT示:左侧颞叶混杂密度影,诊断为CSDH。转神经外科手术治疗,证实诊断。

讨论

1.发病原因 CSDH是指头部外伤3周后开始出现症状的硬膜下血肿,好发于老年人,占颅内血肿的10%。CSDH是与生理性脑萎缩相关的老年性疾病,脑萎缩使脑在颅腔的活动度增大,同时脑萎缩致蛛网膜下腔间隙增宽,桥静脉相对延长并充盈,增加了桥静脉的易损性,头部外伤后易致桥静脉破裂出血。轻微的头部外伤致颅内少量而缓慢出血,积聚于硬膜下腔,是老年CSDH形成的重要原因。由于蛛网膜下腔间隙增宽,出血不但难以自行停止,且因缓慢渗出使血肿扩大。此外关于CSDH发病机制尚有以下几种学说:①急性硬膜下血肿为诱因的包膜出血;②硬膜下积液突变,桥血管断裂引起出血;③硬膜下积液演化,纤维蛋白溶解亢进,血管内皮生长因子浓度增高等原因,导致外包膜渗血;④硬膜下积液演化,为蛛网膜修复提供营养支持,机体主动诱导新生膜出血。但也有部分病例无外伤史,可能是由高血压、脑动脉硬化、免疫功能低下及出凝血机制不良等其他原因所致。

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