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病毒性心肌炎误诊为心肌梗死原因分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-09

急性病毒性心肌炎心电图(ECG)出现急性心肌梗死(AMI)样改变在临床上很少见,因而易误诊为AMI。本文报告并分析了我院收治的8例及国内文献报道的5例病毒性心肌炎的误诊病例。

临床资料

1.一般资料:13例中男8例,女5例;年龄16~72岁,其中≤20岁3例,21~40岁8例,>40岁2例。

2.临床表现:见附表。

附表 13例病毒性心肌炎的临床表现

临床表现 例数 发热 9 咽痛、流涕 4 咳嗽、咳痰 3 心悸气短 10 阿斯综合征 4 全心衰竭 9 血压下降 5 第四心音 2 心音低钝 12 肝大 8 白细胞升高 10 心肌酶升高 12

3.ECG特点:13例均有AMI样改变,ST段抬高2~8mm13例,异常Q波2例,肢导低电压11例,心律失常10例。多变性AMI样改变10例,原有AMI样图形消失11例。

4.误诊情况:误诊为前壁AMI 4例,下壁AMI 1例,前壁和下壁AMI 2例,前壁和正后壁AMI 2例,前壁和右室AMI 2例,下壁和右室AMI 1例,前壁、下壁和右室AMI 1例。

5.心脏B超:本组病例有12例做心脏B超检查,均有不同程度心脏扩大,其中有8例2~6个月后心脏仍明显扩大,发展为心肌炎后心肌病。

6.诊断标准:13例既往均无心脏疾患史,诊断标准参考1987年全国心肌炎心肌病专题座谈会确定的标准。

讨论

病毒性心肌炎发病机理尚未完全阐明,临床表现多种多样,各种检查特异性低,病毒分离困难,因而易误诊或漏诊,尤其是急性重症病毒性心肌炎心电图出现AMI样改变时更易误诊为AMI。冠心病可分狭义和广义二类,临床上所指的AMI多为狭义冠心病,主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块上又形成血栓,导致急性冠状动脉完全闭塞。本文所述心电图AMI样改变,是由于心肌炎累及冠状动脉,致冠状动脉阻塞,而出现AMI样心电图改变和心肌酶学变化,属广义冠心病范畴,确切说应为心肌炎伴发冠状动脉炎性心肌梗死,且其预后良好,亦符合冠状动脉粥样硬化以外的原因所致的冠心病转归的特点。分析本组病例的误诊原因如下:

1.对心肌炎各种临床表现分析不深入:本组病例40岁以下中青年病人11例,占80% 以上。中青年人痛阈低,因而对冠状动脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血性胸痛不敏感。AMI多伴有大汗及濒死感等症状,而本组病例胸痛程度轻,多无伴随症状,显然与AMI不符。AMI病人引起的泵衰竭多为急性左心衰竭;而心肌炎因其病变范围广泛,常累及全心,因而多为全心衰竭。本组有9例(69.23%)病人出现全心衰竭,与AMI不符。AMI病人因心肌坏死几乎均可听到第四心音,而本组只有2例(15.38%)出现。上述各点均可作为心肌炎与AMI鉴别要点,因而对疑诊为AMI的病人尤其是中青年病人,应综合分析其临床表现及体检所见,以免误诊。李庆才等[3]报道一例老年病人临床确诊为AMI,抢救无效死亡,尸解结果证实为病毒性心肌炎。因而尽管老年人心肌炎发病率低,但临床亦不应忽视同AMI的鉴别。

2.对感染症状未引起足够重视:国内文献介绍41%~88%的心肌炎病人具有感染的前驱症状,本组有咽痛、流涕及咳嗽、咳痰等前驱症状者,分别为30.76%和23.03%,这些表现用AMI是无法解释的,但均未引起重视。

3.对心电图动态变化观察不细是误诊的主要原因:急性重症病毒性心肌炎多伴有冠状动脉炎症,当炎症轻微时心电图表现为ST段下移,当炎症进展时通过冠状动脉的血流明显减少,心电图即表现出AMI样改变。据研究,如AMI超过5小时,心肌坏死可达100%,心电图可表现出ST段明显抬高及异常Q波。而心肌炎引起的心肌细胞损害及冠状动脉炎症比较广泛,其炎症是逐渐发展的和可逆的,因而其AMI样改变的心电图与AMI不同。综上分析,本组病例心电图有以下特点:①ST段抬高多见而异常Q波少见;②多变性和可逆性;③肢导低电压;④无对应导联镜面改变;⑤心电图动态变化大,不同时间所做心电图可呈不同部位AMI样改变;⑥AMI样心电图图形随病情好转而消失。这些特点是AMI时所不具备的,因而临床上对呈AMI样改变的心电图应动态观察、综合分析,以免误诊。

4.有专家认为,部分重症病毒性心肌炎可发展为心肌炎后心肌病,蒋金法等的研究亦提示这一观点。本组有8例病人心脏B超随诊提示心脏普遍扩大,发展为心肌炎后心肌病;而AMI病人多因心肌纤维化而发展为心肌硬化及室壁瘤,不可能发展成心肌病。

来源:王永武.临床误诊误治,1998,11(1):29.

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