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误诊为难治性肺炎的其他肺疾病五例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

难治性肺炎目前尚无明确的诊断标准,一般指临床针对感染虽然采取了全面的、通常有效的措施,但仍不能获得显著疗效的肺炎。本文回顾分析我院2005~2007年误诊为难治性肺炎的其他肺疾病5例的临床资料,现报告如下。 一、病例资料 1.肺结核 【例1】女,29岁。因咳嗽5个月,加重半个月入院。于入院前5个月出现咳嗽、咳白痰。行胸部CT检查示右肺中叶斑片状阴影。经常规抗感染治疗半个月后症状改善。复查X线胸片示阴影大部分吸收。半个月前再次出现咳嗽、咳痰,查CT示右肺中叶再次出现大片实变影,无发热、盗汗。诊断为难治性肺炎。予抗感染治疗病情减轻。行纤维支气管镜检查示右中叶外侧段有新生物堵塞管腔。组织病理检查示干酪型结核。修正诊断:右肺结核。予抗结核治疗后痊愈,病情未再反复。 【例2】男,72岁。主因发热、咳嗽、咳白色黏痰3天入院,既往有脑梗死、糖尿病病史多年。查体:体温38.6℃。意识不清,听诊双背部可闻及广泛痰鸣音。X线胸片示双下肺沿肺纹理走行有多发小斑片影。多次痰培养示铜绿假单胞菌。经抗感染治疗10天后,咳嗽减轻,咳白色黏痰转为泡沫样痰,体温有所下降,但持续波动于37.5℃左右,行CT检查示右下肺小片状高密度影。继续抗感染治疗,体温无改善,诊断为难治性肺炎。行纤维支气管镜刷片与痰检发现抗酸杆菌。修正诊断:右肺结核。予抗结核治疗,渐好转。 2.类风湿性肺炎 【例3】女,45岁。主因咳嗽2个月入院。于入院前2个月出现咳嗽,咳少量黄痰,行CT检查示右肺下叶斑片状阴影。入院后出现持续发热,体温38~40℃,双肺听诊未闻及干湿性啰音,多次查痰培养示铜绿假单胞菌。予头孢哌酮-舒巴坦治疗,症状无改善。复查CT示左肺下叶新发小片密度增高影,右肺斑片影较前有增大。诊断为难治性肺炎。行肺穿取组织病理检查:肺泡腔内少量巨噬细胞和慢性炎细胞浸润,肺泡间隔增厚。予美罗培南治疗,症状无改善。1个月后出现双手指关节疼痛,摄手X线平片示双手关节骨质改变,关节间隙变窄。查类风湿性因子(-)、抗角蛋白抗体(+)、抗核周因子抗体(+)、抗核周因子抗体(+)。修正诊断:类风湿性关节炎合并肺浸润。予激素、免疫抑制治疗后好转。 3.过敏性肺炎 【例4】女,54岁。主因咳嗽、咳痰半年,加重1个月入院。院外行多种抗生素治疗效果差,诊断为难治性肺炎。查体:双肺听诊闻及密集湿性啰音及哮鸣音。行CT检查示肺右上、中叶、左舌叶多发不规则斑片状高密度影。查血嗜酸粒细胞0.085,追问个人环境接触史无特殊。考虑过敏性肺炎。予激素治疗后肺病变吸收。 4.吸入性肺炎 【例5】男,82岁。主因发热、咳嗽4天入院。既往有脑梗死病史多年。有进食发呛,咳嗽无力。查意识不清。行气管切开。听诊双肺呼吸音粗,摄X线胸片考虑支气管肺炎,多次痰培养均为革兰阴性杆菌。予抗感染治疗后病情有缓解,但多次反复。诊断为难治性肺炎。后于吸痰时发现有胃内容物。修正诊断为吸入性肺炎。予抗感染治疗、半卧位鼻饲,并给予胃动力药,效果均不佳,终因呼吸衰竭死亡。 二、讨论 本组共同特点为就医治疗时间长,长期不愈,表现为咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状,X线胸片示肺部浸润影。均首先考虑为难治性肺炎,但在治疗效果不理想时仔细分析病情,并进一步做相关医技检查,从而纠正诊断,使患者获正确治疗。 表现为肺部炎症浸润影的病变除肺炎外还有各种类型结缔组织病变、过敏性肺炎、支气管-肺结构异常、肺炎型肺癌等疾病。本组先后分别确诊为肺结核,类风湿性、过敏性与吸入性肺炎。提示当肺部病变出现于原发病之前、病史无过敏因素提示、影像学检查除浸润病变外无其他特殊显示时,诊断更加困难。临床对老年人有同一部位反复肺炎时,警惕性较高,在年轻人,也不要忽略寻找支气管肺结构有无异常。对治疗效果不理想者,建议借助相关医技检查作为鉴别诊断的依据,了解有无肺外症状,做出病变的定性诊断,以尽早对因治疗。 难治性肺炎治疗效果不理想时,无论是社区还是院外获得性肺炎,均要积极寻找病因并做相关医技检查,包括不同类型痰细菌培养、血清学和免疫学检查,经纤维支气管镜保护标本刷留取深部标本,甚至经皮肺穿活检,获取准确、可靠的病理和细菌学检查依据。注意混合感染及二重感染的存在,在老年人合并糖尿病等基础疾病时,尤其注意在反复细菌性肺部感染治疗过程中,因机体抵抗力下降而有结核复燃的可能。本组2例最后经纤维支气管镜刷片与痰检确定为肺结核,从而获得正确诊断与治疗。类风湿关节炎发生阻塞性细支气管炎可达30%,病变如延伸至泡壁和间质,则形成阻塞性机化肺炎。本组1例结合症状及免疫学检查最终确诊为类风湿性肺炎。老年人并脑血管疾病常有咳痰无力、误吸及胃食管反流,易患吸入性肺炎。本组1例老年吸入性肺炎由于观察病情不细误诊为难治性肺炎。吸入性肺炎系吸入酸性物质等后引起的化学性肺炎,多为吸入胃内容物所致[3]。因此对老年脑血管病患者,保护气道并保持通畅是最基础而重要的治疗措施,可通过纤维支气管镜吸痰疏通气道及局部用药治疗,从而辅助抗感染药物发挥作用。 来源:高秀华.华北国防医药,2008,20(1):020.

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