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阑尾腺癌误诊一例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

一、病例资料

男,57岁。无诱因出现腹痛腹胀10余天住院。疼痛以中上腹为主,呈持续性闷痛,阵发性加剧,与进食和体位无关,伴腹胀,大便习惯改变,2~3d排便1次,有不尽感,无血便,无黑便,无畏寒发热,无恶心呕吐,无泛酸嗳气,伴明显消廋,体重下降约 10kg。否认肝炎、结核、高血压病、糖尿病、心脏病等病史,无输血史,无食物及药物过敏史。饮米酒30年,100ml/d,吸烟10年,1包/d,均已戒1个月。查体:体温 36.5℃,血压120/90mmHg。心肺查体无异常。右中腹可触及一包块,边界不清,表面光滑,有触痛,可移动。墨氏征(-),肝肾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(+)。外院CT示腹腔积液,未明确诊断,未行治疗。拟诊断:①腹水查因;②腹腔转移瘤?查血常规、生化及心电图无异常,大便隐血(+),癌抗原125(CA125)0.41× 106g/L。B超示腹腔少量积液(液深约 37mm);全腹CT未见肿瘤表现。第1次行腹腔穿刺并抽取腹腔积液检查示腹腔积液为渗出液,腹腔积液脱落细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。入院11d,出现间断性腹壁麻木感,无腹胀,无恶心呕吐,无发热,查体:腹部深触诊右上腹可触及一边界光滑包块,上界不清,无明显触痛,移动性浊音可疑阳性,双下肢无水肿。重新阅腹部CT片可见右中腹近腹壁处有一直径约 10mm肿块,考虑腹腔恶性肿瘤可能。请神经内科会诊:无感觉异常平面、肌力改变,无大小便功能障碍。予维生素B1片10mg,每日3次口服;甲钴胺(弥可保)0.5mg,每日3次口服。入院18d查B超示腹腔积液中量, 49mm;腹部CT示右中上腹异常管状影,肠管粘连。对症予甲硝唑、头孢他啶抗感染治疗。入院27d第2次腹腔穿刺腹腔积液检查示感染性腹腔积液,脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。入院30d查大便隐血(+);行结肠镜检查全大肠黏膜未见异常;胃镜检查示慢性红斑渗出性胃炎伴糜烂;胶囊内镜示胃、十二指肠、空肠、回肠未见异常。第3次行腹腔穿刺腹腔积液检查示癌胚抗原(CEA)1.24× 106g/L,腹腔积液培养(-)。考虑腹腔恶性肿瘤可能性大。入院37 d后转入肿瘤外科。查体:腹膨隆,蛙状腹,脐右上方侧腹壁深部可扪及一包块,约 4.5cm× 3.0cm,质韧不均,相对固定,叩诊鼓音,移动性浊音(+)。行剖腹探查术+大网膜转移癌切除术。术中术野可见全腹膜广泛散在小结节成簇状种植转移灶,大网膜可见一巨大不规则转移灶,约 20cm× 12cm× 3.5cm,呈乳白色,质硬,表面粗糙,边界不清,并与胃、横结肠、胃窦部浆膜疏松粘连,腹腔脏器明显水肿、充血、质脆;胃、十二指肠、空肠、回肠、全结肠未发现原发病灶,肠蠕动微弱,无明显扩张及积气积液,胃壁浆膜面散在转移癌结节。全小肠及结肠壁密布散在转移癌结节,0.05~0 .2cm,肝、脾表面散在种植转移癌结节。脾脏与膈面及侧腹壁间隙为转移灶融合固定;膀胱腹腔面呈片状种植转移癌灶,并与盆底腹膜转移灶形成冰冻骨盆,无法分离;阑尾与回盲部及侧腹壁粘连,不完全包裹固定区域见癌结节呈片状种植,阑尾显露部分约 2.5cm× 1.3cm× 1.2cm,僵硬,质硬,组织质感与种植转移癌灶相近,表面粗糙,无发绀及坏死穿孔现象,无脓苔,回盲入口无狭窄,肠系膜上血管根部,腹主动脉多发淋巴结增大,约 1.8cm× 1.3cm× 1.0cm,质硬,相对固定,无融合。术中快速病理活检结果示大网膜腺癌。最后诊断:阑尾腺癌(primary adenocareinoma of the appendix,PAA)IV期。转入肿瘤内科行FOLFOX6方案[奥沙利铂(L-OHP)120mg,2h;亚叶酸钙(LV) 0.7g,2h;5-氟尿嘧啶(5-FU) 0.7g,2h;5-FU 4.25g,泵入46h]化疗4个周期,术后半年死亡。

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