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成人支原体肺炎58例误诊为肺结核临床探讨
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

近年成人支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)和肺结核的发病率均呈逐年上升趋势,MPP和肺结核临床表现及影像学特征有许多相似之处,极易相互误诊,但两病治疗和预后迥异,尤其是MPP一旦误诊为肺结核就意味着患者将长期服用抗结核药,故两病的鉴别诊断尤为重要。我院2009—2010年收治经血清学证实的MPP患者124例,其中58例误诊为痰菌阴性肺结核,误诊率46.77%。现探讨MPP与菌阴肺结核临床特点的异同如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 58例中男37例,女21例;年龄17~68岁,平均32岁,其中17~50岁47例,占81.3%。

1.2 临床表现 咳嗽50例(86.2%),多为阵发性刺激性干咳,咳少量白色黏痰29例(50.0%),血痰4例(6.9%);发热46例(79.3%),以午后及夜间多见, 38. 5℃以下29例(50.0%),38.5~ 39℃12例(20.7%), 39℃以上5例(8.6%);乏力、食欲缺乏、盗汗、全身不适31例(53.4%);胸痛、咽痛18例(31.0%)。呼吸音增粗30例,可闻及少量湿性啰音25例(43.1%)。

1.3 影像学检查 58例均于发病1周内行胸部CT扫描,均表现为斑片状影和网织条索影的混合病灶,病变累及双肺21例,双叶29例,上叶尖后段25例,下叶14例,合并胸腔积液4例。2周左右复查胸部CT示:16例病灶完全吸收,33例病灶明显吸收(大部分斑片状阴影消失),9例吸收较缓慢(斑片状阴影部分吸收)。4周左右42例复查CT示:29例病灶完全吸收,13例病灶明显好转。6周后13例复查病灶完全吸收,无索条影存留。

1.4 实验室检查 血白细胞正常39例,>10×109/L 12例,>15×109/L 2例,<10×109/L 5例。本组检测MP-IgM均阳性,6例于病程第1周检测阳性,37例于第2周检测阳性,15例第3周及以后检测阳性。尿蛋白阳性8例。血红细胞沉降率> 20mm/h 37例。丙氨酸转氨酶(ALT)增高10例。合并胸腔积液的4例胸腔穿刺积液示渗出液2例,胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)<35U/L。58例均行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验,41例阴性,普通阳性13例,强阳性4例。

1.5 误诊情况 本院首诊误诊10例,外院误诊48例。误诊1周16例,2周21例,3周13例,4周6例,5周2例,其中2周内占总数的63.79%。

1.6 治疗及预后 本组37例确诊前即予四联抗结核治疗,治疗期最短1周,最长达1个月,4例因肝功能异常而被迫停药;余21例病初予常规抗感染治疗1周,10例予头孢菌素类治疗,5例予克林霉素治疗,6例予红霉素治疗,无效后改抗结核治疗。确诊后52例用阿奇霉素 0.5g静脉滴注每日1次,连用5~7d后改罗红霉素150mg每日2次口服,巩固治疗2周。另外6例早期用红霉素治疗无效,改用莫昔沙星 0.4g静脉滴注每日1次,5d后改口服莫昔沙星 0.4g/d口服巩固治疗2周,全部治愈。临床病程最短15d,最长2个月,平均24d。

2 讨论

2.1 发病情况及临床表现 MPP在全世界范围内流行,我国秋冬季发病率较高,多见于儿童及青少年,近几年成人发病呈上升趋势。文献报道MPP比例高达20.7%,已超过肺炎链球菌,成为成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)的首要致病原,青壮年、无基础疾病的CAP患者最多见,30岁以下年龄组和31~50岁年龄组的肺炎支原体(MP)感染率高达32.8%和27.8%,远高于50岁以上的中老年患者。本组17~50岁者占81.3%,与上述文献描述相符。

MPP发病形式多样,通常起病缓慢,临床症状和体征缺乏特异性,多数患者仅以低热、乏力为主,呼吸道症状以干咳最为突出,偶有胸痛、痰中带血等症状,常持续4周以上,肺部常无阳性体征,少数患者可闻及干湿性啰音;外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常,少数患者可升高。确诊依靠血清学检查,但血清学检查多在病程中后期才出现阳性结果。本组病程第1周MP-IgM阳性6例(10.34%),第2周阳性37例(63.79%),3周后阳性15例(25.86%)。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是MPP的一个重要特点。MP侵犯的靶细胞为纤毛上皮细胞,病理改变常局限于细支气管和细支气管周围区域,可同时累及肺间质和肺实质。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影,部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影,胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎相比,MPP累及上肺者或同时累及双肺者多见,且吸收较慢,即使经过有效治疗,也需要2~3周方能吸收,部分患者甚至延迟至4~6周方能完全吸收;浸润性肺结核病变多发生在两肺上叶的尖段、后段及下叶背段,最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、周围有病灶周围炎,故两病在影像上较难区分。

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