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临床思维中的三个“统一”
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

临床思维是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程,它包括疾病诊断的确立过程和治疗方案的决策过程。临床医生在治疗过程中每时每刻都离不开临床思维,掌握科学的临床思维方法是医生提高业务水平的必要条件。临床医生在临床思维过程中要坚持经验思维和理论思维、逻辑思维和形象思维、分科思维和整体思维的统一。 一、经验思维和理论思维的统一是指临床医生在临床思维中用自己以往积累的经验对疾病进行诊断,理论思维则指临床医生运用所掌握的理论知识对疾病进行诊断。 经验思维是临床医生比较熟悉而又经常使用的一种思维形式。丰富的临床经验是宝贵的,也是非常重要的。临床思维有一定的时间限制,有时要在十万火急的情况下(抢救危急病人)迅速作出判断,医生运用经验思维诊治疾病可以做到快速、明了,提高工作效率。但经验思维也有局限性,对同症异病、异症同病,运用经验思维就难以解决问题。如果临床医生在思维过程中单纯地运用经验思维,对常见疾病现象不加分析地从经验出发,违反从物质到思维的唯物主义认识论,就容易造成误诊。例如,转移性右下腹疼痛是阑尾炎的典型症状,一些习惯于经验思维的临床医生往往将具有相同症状的胆囊炎、宫外孕误诊为阑尾炎,把不具有这一症状的阑尾炎误诊为胃肠炎或其他疾病。这也是一些经验丰富的临床医生发生误诊的重要原因之一。 理论思维在临床实践中作用很大,它能使医生正确地解释疾病现象之间的联系,探索疾病过程的规律,揭示疾病的本质,深化对疾病的认识。临床上的疾病现象是非常复杂的,例如,消化道癌肿的腹痛与其他慢性腹痛有很多相同之处;消化道癌肿的便血易与消化道其他疾病的便血相混淆;消化道癌肿大便次数的增多与慢性结肠炎也有极其相似的地方。疾病的这种复杂性需要临床医生运用理论思维,对疾病进行由表及里、由浅及深、由此及彼的分析研究,最后达到去伪存真,揭示疾病的本质。医生在疾病的诊断、治疗中需要进行理论思维,临床医学的发展也离不开理论思维,否则就会对疾病做出错误诊断。因为书本上的理论知识,讲述的是常见的现象和一般的规律,它没有、也不可能包容临床上千变万化的现象,况且理论本身还有一个不断修正、不断完善的过程。不正视临床实际,用书本上的理论知识生搬硬套地进行诊断,必然会发生误诊。实习生和一些年轻医生误诊率较高,一个重要原因是他们在运用医学理论时,易生搬硬套,不对病情作具体分析,从而脱离了临床实际。 经验思维与理论思维在临床思维中密切相联,它们相互渗透、相互补充、相互转化。正确的诊断与成功的治疗总是两者有机结合的结果,而误诊则往往是两者相分离的产物。一个医生诊治水平的高低一方面取决于他所掌握的理论知识,另一方面取决于他积累的经验,应使两种思维在临床实践中平衡发展。有临床经验的医生,在充分利用已有经验的同时,要加强理论学习,积极研究探索疾病诊断治疗的新特点,使临床经验在正确理论指导下更好地发挥作用。年轻医生要以所学理论为指导,勤奋实践,善于总结,使理论转化为经验,实现两者的统一。 二、逻辑思维与形象思维的统一 逻辑思维是在感性认识的基础上,运用概念、判断和推理等形式对疾病进行诊断;形象思维是借助于形象观念、形象想象、形象联系对感性材料进行加工,进而获得疾病的诊断。 这里的逻辑思维,指的是马克思主义的辩证思维,这是临床实践和医学研究中的一种重要的思维形式。临床活动中,医生通过询问、叩听、检查占有资料后,就要对所掌握的资料进行分析、综合、归纳、比较和推理,通过逻辑思维、抓住关键、形成判断,即拟诊。为此,医生必须掌握正确的逻辑思维方法,这在上一世纪的西方已引起重视。在萨莱诺创建的西方最早的医科大学条例中就明确规定,不掌握逻辑这一思维工具,就不得学习医学。探索疾病因果联系的穆勒五法(求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法)也充分体现了逻辑思维方法。大量的临床实践证明,正确的诊断、有效的治疗都离不开正确的逻辑思维。为保证逻辑思维的正确性,医生在临床思维中必须遵循马克思主义的辩证思维原则。否则就会造成思维混乱,对病情考虑不周,推理不严,引起误诊。 形象思维由于能够反映事物的特征,也是临床医生常用的一种思维形式。形象思维能够帮助医生通过典型本质的形象去把握疾病的内部联系、内在本质,通过对特殊具体的直观人体形象的领悟去把握疾病的规律。一些医学术语本身就有明显的形象性,如蜘蛛痣、水痘、扁桃体炎、红斑狼疮等。古代医学家主要是通过形象思维以直观、直觉的方法描述疾病。现代医学影像学是把疾病的发展状态以图像形式展现出来,这就要求临床医生必须具有形象思维能力,即具有对多种检查手段获得的一组形象资料进行概括与综合,形成统一总体形象的能力,从而分辨与认识这组形象所反映的病理实质。如常规钡餐检查有十二指肠襻扩大、胃向前移位;B型超声发现相当胰头平面有低回声团块,边缘不整,与周围正常组织分界不清,中间丧失了正常的均质性,有不规则的密集光团;CT检查发现胰头部平面有实体肿块阴影。通过形象思维对上述种种影像进行综合,则可推论为胰头癌。 从人的一般思维规律来看,任何人都在既运用逻辑思维又运用形象思维,只是不同的人各有侧重而已。现代神经学研究认为,人的左脑具有逻辑思维功能,而右脑具有形象思维功能,左右脑平衡发展是智力良好发展的基础。医学科学是复杂多样且形象万千的学科,这一特点要求医生把逻辑思维和形象思维适时地、有机地结合起来,给抽象思维注入形象,使其生动,避免概念化;再从形象思维获得的大量材料中,概括与抽象出疾病的本质,使二者相辅相成,发挥更大的作用。 三、分科思维和整体思维的统一 分科思维是医学分科出现后在医生头脑中形成的特殊思维方式,它的特征是以本科或局部病种概念来分析、判断病情,处理疾病;整体思维则考虑到人体各部分的相互联系、相互制约,从机体的整体出发来诊断、处理疾病。 临床医生运用分科思维来诊断疾病,暂时撇开了它科病种,缩小了病种范围,使其可以在较短的时间内判断出疾病的部位和性质,设计出治疗方案,还使得各科医生能以有限的精力去精通自己的业务,这样无疑可以提高治疗水平。但分科思维容易使医生一叶障目,忽视疾病的整体过程,难以正确地认识疾病的本质。因为孤立的症状、特征往往不能反映疾病的本质,病人出现黄疸,可能是肝胆系统的病变,也可能是血液病或者疟疾等,如果不联系整体来认识局部的变化,就会导致诊断错误。 人体生命活动的特殊性,最突出的表现是它的整体统一性。人体组织、器官和系统之间彼此联系、相互依存、不可分割。正如恩格斯所说,身体各部分只有在其联系中才能是它的本来面目。疾病的形成自然也会影响到生命整体,许多局部的疾病可导致其他部位及至全身状况的改变,例如糖尿病常发生肺部感染,如果忽略了整体性变化,就会产生误诊。人体的整体统一性要求医生在临床思维中必须进行整体思维,整体思维强调的是全身的诊断和治疗。我国古老的中医学比较注重整体思维,形成了辨证施治的优良传统。今天,整体思维符合生物-心理-社会这一新的医学模式。 整体由部分构成,部分离不开整体。疾病过程是一系列内在联系的局部变化构成的,局部变化是整体变化的原因,又是整体变化的结果。现代医学对疾病的认识,既有向局部深入的一面,又有向整体扩展的一面。为此,医生在临床实践中,应使思维活动尽可能地展开,既要运用分科思维,也要运用整体思维。以准确的定位和定性为基础,在更高层次上研究疾病的整体过程,包括局部与局部的联系、局部与整体的联系、整体的动态平衡、心理和社会因素对局部和整体的影响等,把分科思维和整体思维统一起来,使思维既具有深刻性,又具有广阔性。 辩证唯物主义认识论告诉我们,任何单一的思维模式都有自身的局限性,在医疗实践中都会不同程度地导致误诊误治。只有把各种思维方法统一起来,使之扬长避短、有机互补,才能正确地反映临床客观实际,指导临床实践。因此,临床医生必须培养和提高自己的临床思维能力,根据临床实际,灵活采用多种思维方法,养成良好的思维素质。 来源:朱继英.临床误诊误治,1998,11(2):68.

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