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良性肝胆疾病手术漏诊腹腔脏器肿瘤的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

1995年1月~2000年12月我院术前诊断为肝胆良性疾病的患者367例,术中发现并存有腹腔恶性病变者7例,占1.9%。现结合笔者此前在外院经治的4例及文献,分析漏诊原因,旨在引起临床医师的重视,减少漏诊率。 本组11例,男4例,女7例;年龄37~74岁,平均56.5岁。术前诊断:胆石症伴感染(包括胆管炎)7例,胆石症2例,肝脓肿2例。均以良性疾病行剖腹手术。 本组漏诊疾病分别为肝癌4例,胆管癌3例,胆囊癌、胰头癌、胃癌及十二指肠乳头癌各1例。确诊方法:根据术中所见或冷冻病理切片确诊3例,术后T管胆道镜取残石时发现4例,出院后CT检查发现2例;2例住院期间因出现幽门梗阻及上消化道出血,再次手术探查时发现。 本组发现漏诊疾病后,6例再次酌情行手术切除,1例行介入治疗,4例未治。 【例1】女,63岁。因反复右上腹疼痛半年入院。B超示:胆囊结石和胆总管结石,左肝管扩张并有结石,下段显示不清。诊断胆石症伴胆道感染、胆总管结石,急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术中见肿大胆囊内充满结石,胆总管增粗,直径约1.7cm。切开取出3枚约花生米大小结石,胆汁内有泥沙样结石,中号探条能通过奥迪括约肌。3周后顺利拔除T管出院。4个月后患者出现无痛性黄疸,CT检查示胰头部肿块,周围淋巴结肿大,提示胰头癌晚期。家属放弃治疗,3个月后死亡。 【例2】女,62岁。因反复上腹部胀痛、寒战、发热、消瘦1月余入院,诊断肝脓肿,行肝脓肿切开引流术。术中见肝左叶、右前叶及后叶表面均有黄色脓苔附着,切开有金黄色脓液涌出,脓腔呈多房性,分别约12cm×10cm×8cm,10cm×8cm×5cm大小,放置引流管后关腹。术后病理提示肝化脓性炎症和坏死组织。术后1周出现幽门梗阻症状,胃镜检查示幽门水肿,未发现溃疡及肿块,而脓腔引流却无明显减少。继续肠外营养支持,应用止吐药物无效,于术后第26天再次手术探查,发现肝左叶、肝十二指肠韧带、幽门等处不规则肿块,活动差。取肝左叶肿块做冷冻病理切片,考虑恶性病变已晚期,行胃空肠吻合术。术后病理报告为胆管癌,第6天死于恶病质。 讨论 胆石症与胆道、胰腺恶性肿瘤并存的发生率,文献报道为0.9%~7.3%,其间的因果关系尚无定论。本组11例中,并存肝癌4例,胆管癌3例,胰头癌、十二指肠乳头状癌、胃癌及胆囊癌各1例,且术前均未作出诊断,术中检出仅3例。 1.漏诊原因分析:由于胆石症或肝脓肿均为急腹症的临床表现,掩盖了并存的恶性病变征象,而临床医生在手术中又仅仅满足于已发现的胆石症、肝脓肿的诊断,未考虑并存疾患的可能,因此探查不仔细。如典型病例1,在手术时胰头部病变已经存在,而且是造成胆总管下段部分狭窄的原因,如术中仔细探查,可能发现胰头部肿物。例2虽然在第1次手术中所见与临床诊断符合,但仔细分析,术前CT示肝脓肿、胆管扩张,未见结石影,由此可判定肝外胆道定有梗阻或狭窄。由于术者疏忽,未能仔细探查肝外胆道,导致漏诊。此外,该例术中活检取材也不规范,应取脓腔壁(含正常肝组织部分),并多部位活检。分析此例为胆道肿瘤致胆道狭窄梗阻,胆汁继发感染致肝脓肿形成,肝脓肿仅是一种继发临床表现。 一般情况下,胆囊癌、中下段胆管癌及肝癌不易漏诊,而胆总管下段恶性病变及邻近脏器病变,因病灶隐匿,或受术野限制,不易发现。本组1例做小切口胆囊切除术漏诊肝癌;另1例胆囊切除术后出现上消化道出血,再次手术证实有胃癌并存。 2.预防漏诊的措施:①对胆石症或肝脓肿手术患者,术前应尽量充分检查,术中不能满足于已发现一种疾患,要正规有效地检查术野内每一脏器,有助于发现并存的早期癌症病变。②对每一例患者均应通过文氏孔(Winslow孔)用食指与拇指双合诊仔细触摸胆总管下段,必要时将十二指肠向内侧翻起探查胰头部。③胆道探查时必须仔细全面,不同叶段胆管遇有可疑新生物存在时应及时活检。术中或术后应用胆道镜检查,既能清除肝外胆道残石,又能直视胆道内壁情况,遇可疑病变可及时刷检或活检,有利于提高胆道及壶腹部肿瘤的检出率。④对可疑病例,术后应进一步行胆汁脱落细胞检查、常规T管造影、CT等检查,或短期内复查。⑤如确定并存病变,可根据患者情况及医疗条件,决定进一步治疗方案。⑥为全面探查方便,肝胆疾病应慎重行小切口手术。 来源:张海.临床误诊误治,2001,14(5):370.

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