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防水胶致手外伤延误诊治的教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

1 病例资料

男,40岁。因右手被防水胶注射枪爆炸冲击致伤2h入院。查体:生命体征平稳。右手有胶水样物,呈暗黑色,手掌中间有一 0.4cm× 0.3cm伤口,较深,整个手掌肿胀明显,各手指浅感觉减退。就诊当日因经济原因仅予简单清创及抗感染治疗。当晚患者右手胀痛明显无法入睡,但未就诊。伤后第2天下午,患者因伤处疼痛肿胀明显再次来院就诊,检查伤口张力高,手掌中心及伤口附近有硬结样物存留,于局麻下探查伤口,沿掌横纹方向做4条切口,见掌腱膜以下防水胶沿拇长屈肌腱和屈指浅肌腱向四周扩散,已凝固成块并紧密包绕周围血管神经,逐块仔细分离出 80g结晶物,冲洗伤口并部分缝合。第3天下午换药时见有少量分泌物流出,考虑有周围组织坏死和感染,遂拆除伤口缝线,敞开引流,每日均有坏死组织及分泌物流出,经换药及抗感染治疗半个月后明显好转。伤后21d于臂丛麻醉下再次手术探查,见右手掌第一横纹处沿掌长肌腱和正中神经向上均有已凝固的防水胶,重约 60g,最长 7.0cm× 1.2cm,右手掌骨间肌及指掌侧总神经变性坏死,均予以清除,缝合前臂至手腕部伤口,手掌伤口仍然敞开以便换药,至伤后29d伤口内坏死分泌物基本清除,但手掌伤口留有一直径 4.0cm大小的软组织缺损需修复。2d后行右侧腹股沟处随意皮瓣修补术,术后21d皮瓣断蒂成活,伤口愈合,创面高出掌面,留有右手示指屈伸功能受限,右手掌侧三个半手指感觉减退,需再次手术修整创面。

2 讨论

防水胶是一种工业用的防水防漏物质,由特种聚醚、多异氰酸酯、辅助剂、阻燃剂等混合物组成,为淡黄色液体,毒性低,与水接触后呈乳白色,在 25℃左右时约15min产生结晶,24~48h产生坚硬结晶体,以达到防水的目的。多异氰酸酯为浅黄色至褐色黏稠液体,有刺激性气味,升温时能发生自聚作用,溶于氯苯、邻二氯苯、甲苯等,多用于制造聚氨酯胶黏剂,也可直接加入橡胶黏剂中,改善橡胶与尼龙或聚酯线的黏接性能。聚醚是以环氧乙烷、环氧丙烷、环氧丁烷和四氢呋喃等为原料,在催化剂作用下开环均聚或共聚制得的线型聚合物。黏合剂用的YC系列聚醚为无色或淡黄色黏性透明液体,性质较为稳定,略有特殊气味,无毒,无腐蚀性,与绝大多数有机物相溶性好,为非易燃易爆物品。

防水胶因高压枪爆裂而注入肢体的病例临床目前尚未见报道。经呼吸道中毒者主要由多异氰酸酯所致,低浓度的多异氰酸酯可引起流泪和咳嗽,浓度较高时可引起眼红肿和化学性灼伤,亦可破坏鼻黏膜,使嗅觉丧失,或致上呼吸道黏膜化学损伤。超过50mg/m3的浓度可引起皮肤水肿,组织坏死,还可导致化学性肺炎与肺水肿,甚至引起急性呼吸窘迫综合征。幸存者常伴继发感染致呼吸窘迫,肺功能受损,日久形成肺纤维化。浓度很高时,也可因支气管痉挛致窒息。此外,尚可引起呼吸道过敏反应,加重呼吸困难和肺水肿。远期影响目前尚难确知。

虽然防水胶的化学成分相对稳定,毒副作用不大,但由于其凝固性好,且有明显的亲水性,故其一旦进入人体组织,即会紧密凝固并包绕其周围血管、神经,使周围组织缺血坏死,致伤口化脓感染,手术时如果不扩大创口,取出凝固物非常困难。笔者认为进入人体组织内的防水胶应在伤后48h内尽量取出,以减少其毒性作用的发挥及对体内组织的压迫。本例由于类似病例临床少见,且在高压情况下注入伤口,因就诊时创口小,误以为进入组织间隙的防水胶不多,仅行简单清创,致使两次手术清理出已结晶胶样物达 140g,最远的胶样物距手部伤口 20cm以上,给局部组织,尤其周围血管、神经造成不可恢复的损伤,教训深刻。

来源:李秋松.临床误诊误治,2012,25(3):023.

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