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系统思想在误诊学研究中的意义
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

临床误诊问题现已成为医学界、法律界、舆论界以及患者群体共同关注的社会问题。怎样从误诊学角度探索误诊规律,研究失误的因素,总结失误的教训,提出相应的对策,最终达到提高治愈率、降低死亡率的目的已成为临床医学的一大课题。误诊学作为一门新兴的医学边缘学科,尚有大量的探索性工作,本文拟从系统思想角度去认识现代误诊学研究。 1.系统理论概述:20世纪30年代L·Ven.Bertalanffy在对分子生物学进行研究时发现生物解剖越来越细,反而失去全貌,于是将机体与环境结合起来研究,创立了一般系统科学。此后,在系统思想的基础上系统论、控制论、信息论日臻成熟并与数学相结合出现了一系列系统分析法,在各领域发挥着重要作用。系统即指集合了若干相互依存、相互制略要素,为了确定目的而组成的有机整体。它可能为更大系统中的要素,其内部也可能有更小的系统。作为一个系统必须具备以下特征:①多元素组合的集合性;②元素间的相关性;③系统目标的目的性;④对环境变化的适应性;⑤元素服从系统的整体性;⑥系统内部的多层次性。系统内部通过三流(即物流、信息流、能量流)不断运动,以适应其环境变化而处于平衡。在其运动变化过程中系统根据信息反馈施行决策、控制,而达到系统目的并不断完善自身,向更高层次发展。对具体事件则运用相关决策技术和系统分析方法,如:决策树分析、概率分析、运筹学中的线性规划与非线性规划、排队论、模糊矩阵以及耗散理论等从本质上揭示其规律而达到有效控制,使系统达到最大效能。 2.误诊学研究体系的系统特征:误诊学是研究误诊发生规律及其相关因素间相互联系、相互影响、相互作用和避免误诊发生的措施、手段及方法的一门科学。误诊学中的误诊概念与临床误诊含意不同,与诊断相对应的误诊概念也有别,它所研究的是与误诊相关的一组多元素集合体。 ⑴误诊学研究体系的多元素集合性:作为临床误诊的多因素和预防误诊的多手段较容易被理解和接受。而这些与误诊相关的所有因素有机地组合在一起即成为误诊学系统。这一系统至少由以下几方面构成:①患者:包括遗传素质、生物体状况、知识及经济状况、心理状况、家庭及社会环境状况等;②医务人员:包括受教育程度、个人认知能力、实际经验、知识更新能力、职业道德及工作素质、相关社会知识、经验及能力等;③相应的医疗环境:包括与医学有关的科技设备、群体技术含量、医学信息提供量、群体知识更新速度等;④医院管理水平:包括就医环境管理、医务人员知识伸延管理、医疗质量管理及监控、科技创新能力培养、医疗协调管理等。⑤与医疗环境相关的社会环境:如相关法律环境、经济环境、社会环境等。误诊学系统是一个开放系统,即可在外界因素作用下发生变化。 ⑵误诊学系统各元素间的相关性:误诊学研究的内容不仅包括临床误诊问题,而且包括引起临床漏诊、误伤、误治、中医辨证失误、医源性疾病等发生的相关因素,并从不同角度揭示各种相关因素在不同结果中的位置和权重。如果将影响因素粗略分为患者、医务人员、环境而构成的三维空间,其误诊结果在三维空间的任一点而确定其影响因素的相关性及权重。相关因素在三维空间中不是呈直线关系,而是以幅射形式充满三维空间。其距离越近则能量越大。通过相关因素组成的模拟三维空间,能进一步对误诊学系统中各元素相关性的理解。但在实际事件中,也可能存在多维空间,使其变得更为复杂。尤其是系统具有运动性、阶段性和层次性特征,其相关性和权重也会不断发生变化。 ⑶误诊学系统的目的性:误诊学研究的目的即是通过研究误诊发生的规律、导致失误因素的相关性,提出对策,达到减少和避免误诊,提高治愈率,降低死亡率,这也就是误诊学研究的系统目的。就目前的科技水平和管理水平而言,绝大多数导致误诊的因素均是可控因素,如医务人员状况、医疗质量管理、医疗环境、患者基本状况等。但这些因素只能在相对的时间和空间达到相对的可控。由于人类对自然、社会变化认识的阶段性和滞后性,一些因素尚不可控制。如疾病发生及变化与人类认识的滞后、不同个体在不同环境所致心理变异、现实经济状况及社会环境等。但这也仅仅是相对的不可控。 ⑷误诊学系统对外界环境的适应性:作为一个系统,如果没有相应环境它就不能形成。同样,一个系统如果不能适应环境变化也必然会消亡。从我国明代《医家误》、清代《医学衷中参西录》、《医林改错》到现代医学杂志中误诊个案报道、误诊专栏设置、误诊学研究专著出版以及专门进行误诊学研究刊物发行这一历程可以看出误诊学的形成也是顺应了环境变化而产生的。虽然误诊现象与诊断相生相伴,并贯穿于诊疗全过程。但单靠诊断学相关知识并不能解决所有误诊问题。即误诊学与诊断学相关,但又有其自身发生、发展的独立性或系统性。这一系统被认识、提出、研究是基于外界因素影响和变化而产生的一种自然现象,符合开放系统在接受外界因素影响和作用下,系统内部不断运动、发展,从而达到和完善系统自身这一特征。 ⑸误诊学系统的整体性:误诊学研究的目的是以该系统的整体效应体现出来。从提高诊治水平和治愈率、降低死亡率、减少和避免医疗工作中的错误这一总体目标便较容易理解误诊学研究的具体内容与整体功能的统一性,即元素及其相互关系服从整体效应。误诊学系统的结构(即系统内部联系)将系统功能与环境结合而使系统达到最佳优化。针对具体事件则应辨其核心要素,运用系统分析方法研究其相关因素在该事件中的权重。从而达到从具体到整体、从个别到一般,以致从系统角度把握误诊学研究。 ⑹误诊学系统的多层次性:系统的多层次性主要表现在系统发展过程中的阶段性和顺序性,并以时、空形式表现出来。同一误诊事件在不同级别医院、不同层次管理水平、不同社会和经济状况以及不同阶段发生,其相关影响因素权重也不同。这一方面说明了该系统的相对不平衡和运动变化原理,另一方面也体现出了误诊学系统的多层次特征,这对今后在实际研究中树立对不同结果能正确认识的系统思维有着重要意义。 3.系统思想在误诊学研究中的意义 ⑴通过系统思维观,能更深层次地了解误诊发生规律,从宏观上把握误诊学研究。误诊现象是在人类诊治疾病过程中出现的偏差、错误。它是由一系列相关因素所引起,而这些因素间存在着相互依存、相互联系、相互促进和相互制约的关系。误诊的发生不但会对患者产生生理、心理变异,对社会也会产生负面影响。因此,作为一个多因素制约、多方面负性影响事件,从宏观的系统思维观出发,从整体上把握误诊的发生、发展规律,提出相应的对策和措施,才能最大程度地防止误诊发生和保障人民群众身体健康。 ⑵应用系统思维,对导致误诊的多因素在不同时间、空间所起的作用及其相互关系进行具体分析,即运用系统理论的层次性原则分析相关因素在不同层次误诊事件中的权重,找出产生误诊的关键环节,提出具体防范措施。对不同疾病误诊,在不同层次医院,不同层次管理水平、不同地区(尤其是一些少见地方病)、不同时间其发生率不同。同样一个误诊事件在不同社会环境所产生的负面影响也不同。因此,对具体误诊事件具体分析,提出具体防范措施是误诊学研究的基本单元。通过许多具体基本单元组成误诊学研究的整体效应。即通过微观—宏观—微观—宏观不断循环往复,使误诊学研究不断深入。 ⑶系统理论为误诊学研究提供了新的方法和决策手段。目前误诊学研究绝大多数集中在个案、个病研究,而相关因素研究主要针对疾病本身、医务人员的素质、经验及认知的能力、思维逻辑方法等。采用的分析技术主要为概率分析。这些研究的内容和方法虽然很重要,但若将一些系统分析手段和系统决策技术在误诊学研究中应用,可能会在整体上推动误诊学研究。如运用耗散结构理论认识误诊学研究体系的非平衡性,多因素、多过程的相互作用,以及外界因素对误诊学研究的影响等;在对不同层次多因素影响事件中,应用模糊数学分析法,根据相关矩阵模型求出影响因素的主次关系,为决策提供依据;应用决策树分析法、排队论等系统理论中的运筹学方法为防范误诊决策提供理论依据。系统分析技术和决策手段在误诊学研究中的应用是一项新的课题,需在实践中不断探索。系统思想是认识事物、解决实际问题的科学方法之一,本文仅以一般系统理伦从宏观上对误诊学研究进行了简要分析,但这并不能解决临床实际工作中的具体误诊现象,要解决临床实际误诊问题尚需应用大量系统分析方法在实际工作中的应用,以积累经验,不断探索,使误诊学研究从微观到宏观,从个别到整体不断引向深入。 来源:冯亚民.中国误诊学杂志,2001,1(6):801.

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