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缺乏对结核风湿症的认识是误诊的主要原因
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

典型病例【例1】女,16岁,学生。半月前出现咳嗽、咳痰伴发热,体温最高38.5℃。在基层卫生院X线胸片检查示右中叶肺部感染,拟诊右中叶肺炎,予青霉素560万U 1次/日及氧氟沙星200mg 2次/日静脉滴注,共1周,症状好转。入院前4天出现左踝、膝关节游走性疼痛,门诊拟诊为风湿性关节炎收入院。予布洛芬控释片治疗,症状无改善。复查X线胸片示右中叶肺部感染稍吸收。行结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验强阳性,血结核抗体阳性,诊断为Ⅲ型肺结核,结核风湿症。经抗结核治疗(2 HRZE/4 HR)2周症状消失,随访4年未复发。【例2】男,37岁,农民。3个月前出现咳嗽,咳少量白色黏液痰,无午后潮热、盗汗等症状,拟诊急性支气管炎。予青霉素640万U、阿米卡星600mg 1次/日静脉滴注,治疗1周,症状稍好转,但咳嗽一直未消失。近1个月出现右胸锁关节红、肿、热、痛,门诊拟诊为右胸锁关节炎,予布洛芬胶囊、吲哚美辛(消炎痛)栓对症治疗及泼尼松液封闭,症状无改善。因受寒咳嗽加重,伴胸闷、气促、盗汗3天入院。行X线胸片检查提示右上肺结核伴结核性胸膜炎,PPD试验强阳性,痰涂片3次阳性而确诊。2HRZE/7HR抗结核治疗3周后症状消失,随访1年未复发。 讨论 结核风湿症的诊断标准:结核风湿症又称Poncet综合征、结核变态反应性关节炎等,是由结核毒素介导的过敏性免疫反应。青壮年女性多见,男、女之比为1:2.57。本病迄今尚无统一的诊断标准,其诊断依据可参考以下几点:①反复发作的关节症状伴有结节性红斑或皮下结节。②全身检查找到结核灶。③长期动态观察始终无心内膜或心瓣膜损害。④结核菌素试验阳性。⑤红细胞沉降率增快。⑥病程长,关节症状常反复发作,而无关节变形或肌肉萎缩,X线检查无骨质破坏。⑦足量水杨酸制剂治疗无效,而抗结核治疗效果良好。 误诊原因 1.对本病缺乏认识。经典教材对结核风湿症未做阐述,文献报道较少,以致医务人员对本病缺乏足够认识; 2.机械地套用风湿病的诊断标准; 3.诊断主观片面,常将原发性结核病漏诊。本文有呼吸道症状的7例,初诊时均误诊为一般性呼吸道感染; 4.未做痰涂片、PPD试验、CT等必要的辅助检查; 5.忽视治疗反应。本组几乎均使用水杨酸制剂和非甾体类消炎止痛药,疗效不佳后未回顾性分析; 6.体检不仔细全面。 诊断体会 结核风湿症症状体征与风湿病相似,临床上极易误诊为风湿病、类风湿性关节炎等。国内报道误诊率高达73.3%~100%。但两者的治疗及预后不同,故应积极鉴别,避免误诊误治。医务人员特别是基层医务人员应提高对结核病和结核风湿症的认识,在诊疗中应详细询问病史、认真体检,树立整体观念,避免片面思维。对诊断为风湿病的青壮年,尤其是女性,经系统抗风湿治疗2周以上无效,又无心脏损害者,需高度警惕本病,及时行X线胸片、PPD试验、CT等相关检查,积极寻找结核灶。本病一经确诊,即予抗结核治疗,疗程6个月~1年,关节症状常于3周后好转。该病复发与用药时间短有关。临床不主张用水杨酸制剂和激素治疗,因其能暂时缓解症状而误导诊断,且激素有加重结核病、导致播散的危险,应予重视。来源:梅建华.临床误诊误治,2001,14(2):107.

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