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自发性气胸15例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

作者汪先公等对所在医院1994年12月~2002年12月共收治的自发性气胸60例,其中15例在首诊时误诊或漏诊,误漏诊率25%。现进行回顾性分析。 本组15例中男14例,女1例;年龄17~76岁。原发疾病:肺结核6例,慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)5例,肺部炎症1例。诱因:呼吸道感染8例,负重4例,剧咳1例,其他2例。 胸闷、气急14例,咳嗽7例,胸闷及发绀各3例。并发心律失常与皮下气肿各1例,炎性胸腔积液3例。15例均经过X线胸透或胸片及胸腔穿刺抽气证实气胸。肺压缩比:<30% 5例,30%~50% 6例,>50% 4例。部位:右侧10例,左侧4例,双侧1例。分型:闭合型与交通型各7例,张力型1例。 误诊为上呼吸道感染与肺气肿各5例,肺结核4例,肺心病、心律失常并心功能不全1例。 根据气胸的临床类型、自觉症状而采取不同的治疗方案。1例肺压缩<30%的闭合型气胸予以保守治疗。其余14例在原发病病因治疗及营养支持治疗基础上,单纯采取胸腔穿刺术8例,平均抽气1~4次,肺复张时间3~9天;单纯胸腔穿刺后改水封瓶引流术3例,肺复张时间5~9天;余3例改行胸膜腔切开闭式引流术,肺复张时间4~9天。 讨论 气体进入胸膜腔造成积气状态称为气胸,其临床表现根据气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度而不一,大多表现为胸痛、气促、憋气等。在基层诊所由于缺乏X线设备或基层医生对此病缺乏足够认识,易造成误诊或漏诊。 1.误诊及漏诊原因 ⑴轻型气胸症状体征轻微。自发性气胸临床表现大多有咳嗽、气急和胸闷症状,但中青年患者心肺功能良好,发生单侧气胸,尤其轻型气胸时,气管无明显移位,胸部叩诊基本正常,听诊呼吸音无明显改变,由于积气量少或局限性气胸,又不注重腋下、肺尖和背部检查,特别是未行双侧对比检查,也未做X线胸透,常误诊为上呼吸道感染、支气管肺炎、肋软骨炎、胸膜炎等。本组有5例误诊为上呼吸道感染及支气管肺炎,经多次抗生素、抗病毒药物治疗好转不明显,后转入我院经仔细检查及X线胸透而确诊。 ⑵老年患者易被原有肺部疾病症状掩盖。老年患者常有COPD、肺结核、哮喘等慢性肺部疾病,肺功能差,发生气胸时呼吸困难、胸闷症状常被基础疾病掩盖。尤其肺气肿并少量气胸者,呼吸音减弱常不明显,且X线检查可比性差,X线下气胸有时靠近肺边缘易与肋骨或粘连带阴影重叠。且老年气胸诱因以感染多见,客观上给诊断带来困难。徐忠森统计802例自发性气胸,4.8%被肺部疾病掩盖。本组有9例被误诊为肺结核和COPD,是首诊医师主观上认为患者既往有肺结核或COPD多年,对咳嗽、胸痛、胸闷、气促症状未引起重视,仅予以抗感染、平喘治疗。 ⑶严重肺功能障碍合并气胸常导致呼吸循环障碍。这类患者多表现胸闷、烦躁、心动过速、心律失常等,易误诊为冠心病,尤其是左侧气胸出现左侧胸痛、呼吸困难、发绀、休克等很容易误诊为急性心肌梗死(心梗)。王福杰等报道心电图酷似心梗的左侧气胸2例,但坐位或立位心电图正常。故临床上对于老年冠心病、肺心病、高血压心脏病患者出现急性胸痛、呼吸困难等症状时,应仔细全面检查,警惕气胸。 ⑷位于肺周边的肺大泡易误诊为气胸。肺大泡可因先天发育形成,亦可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔。通常起病缓慢,呼吸困难并不严重,在影像学上气胸可能与未破裂的肺大泡(尤其是COPD所致者)、肺巨型空洞以及由基础疾病所致肺囊性改变相混淆,胸腔镜一般可明确诊断。本文3例原因不明,可能为肺大泡因负重、剧咳等诱发破裂。 ⑸特殊类型气胸易误漏诊。包裹性气胸在肺前或肺后,有时在正位片上看不到,放射科医生缺乏经验,观察不仔细,也可导致误诊或漏诊。对临床上少见类型气胸认识不足,常误诊或漏诊,如月经性气胸只注意妇科炎症,血气胸只注意休克症状,而忽视呼吸系统检查。特别是老年人起病形式欠典型且有不同程度的慢性肺部疾病和肺外基础疾病史,尽管肺压缩程度、出血量少于青壮年,但气急、胸闷、缺氧等症状都很严重。 2.防范误诊的措施:气胸是较为常见的呼吸科疾病,有时病情险恶,须及时抢救,这就需要临床医生除熟悉气胸的典型表现外,更要熟悉早期不典型表现。病史采集要详细,切忌主观臆断,体检要全面,注意双侧胸部不同部位的对比,如呼吸音减弱这一体征,即或有少量气体亦常为阳性,胸部X线检查是确诊气胸的可靠方法,放射科医生尤其应注意胸腔积气量少时,其积气沿肺边缘呈线形分布,易与肋骨或粘连带阴影重叠。总之,临床上遇到胸痛、憋气、气促等症状时都应想到气胸可能,应认真检查,及时行X线胸透,摄正侧位X线胸片或移动体位胸透,也可借CT或MRI助诊。无影像学检查设备或病情危重不宜搬动而又高度怀疑气胸者,可在呼吸音减低最明显处,果断地做诊断性穿刺排气试验,以明确诊断。一旦确诊,应及时行抽气治疗或行胸腔闭式引流术、胸膜粘连术等治疗。来源:汪先公.临床误诊误治,2004,17(4):294.

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