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以肾外症状为主的儿童肾炎16例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

自1983年1月~1998年10月,我院共收治小儿急性肾炎582例,有35例以肾外症状为突出表现,其中16例曾误诊(占45.7%)。现将误诊原因分析如下。 本组16例中,男10例,女6例;年龄3~9岁,平均6岁。发病前1~3周有上呼吸道感染8例,猩红热2例,颈淋巴结炎1例。诱因不详5例。 16例中12例表现不同程度的水肿,其中眼睑及面部水肿7例,中度双下肢水肿5例。血压>17.5/12.0kPa 11例,其中6例高达24.0~26.0/13.3~14.7kPa,并出现头痛、头晕、恶心、呕吐、眼花、惊厥、一过性失明等高血压脑病表现。4例发生充血性心力衰竭,表现呼吸困难、端坐呼吸,双肺底闻及中小水泡音,心率加快,心脏扩大;4例低热、下肢麻木、乏力、纳差;2例头晕、恶心、呕吐、腹泻、乏力、呼吸深快。

项目

检查例数

异常情况

尿常规

16

3例蛋白(±~+),2例红细胞(±) 红细胞沉降率

13

10例增快 咽拭子培养

12

6例有乙型溶血性链球菌生长 抗链球菌溶血素O

16

9例阳性 肾功能

6

2例肌酐增高,3例尿素氮增高 血生化

10

3例血钾偏高,2例CO2-CP降低 补体C3

16

12例0.30~0.46 g/L 头颅CT扫描

3

均有轻度脑水肿 心电图

5

3例ST-T改变 心脏B超

16

3例左室扩大 X线胸片

16

5例心脏轻度扩大 误诊为病毒性脑炎4例,中毒性脑病2例,肺炎并心力衰竭4例,风湿病4例,胃肠炎并代谢性酸中毒2例。 误诊原因分析 1.对儿童以肾外症状为突出的肾炎认识不足。临床医师一向认为急性肾炎总以常见形式发病,表现为尿的改变(尿少、血尿、蛋白尿)、水肿、高血压,严重病例出现高血压脑病、心力衰竭和肾功能不全。实践证明在临床工作中并非如此,儿童以肾外症状突出的肾炎,尿的变化轻微甚至无改变,常常是以肾外症状表现为主,即水肿、高血压、心力衰竭、肾功能不全等。本组病例虽有不同程度水肿,6例发生高血压脑病,4例心力衰竭,2例肾功能不全,但尿常规仅5例有轻微改变。由于我们对儿童肾外症状为主的肾炎缺乏充分认识,只考虑肾外器官的疾病,当出现典型的肾炎症状时,方才醒悟,以致失去了早期诊断的机。 2. 病史询问欠详,缺乏全面系统分析,片面考虑某一系统疾病。当本组病人发生高血压脑病时,只着眼于常见中枢神经系统疾病,忽视了详细询问病史和细致的体格检查。当脑脊液常规、头颅CT与临床经过不相符合,而再次仔细追问病史、完善必要的实验室检查时,才明确诊断。对4例心力衰竭,开始只考虑肺炎并发心力衰竭,经过积极抗心衰治疗,肺底啰音消失,但X线胸片未见异常,水肿显著,尿少、血压增高,结合肾功能检查及血清补体C3降低等结果,才考虑肾炎。 3.本组病例重型偏多,共12例,占34.3%,与文献报道不尽一致,且主要表现为高血压脑病与心力衰竭,肾炎的其他症状、体征并不明显,给早期诊断增加了困难。另有4例表现低热、下肢疼痛、麻木、乏力、纳差等,更易把我们的临床思维引向风湿病。 诊断体会 根据本组病例,我们认为有下列情况者应考虑本病:①有前驱期感染史,如急性扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热及脓皮病等链球菌感染史。②不同程度的水肿。③明显的肾外症状,如高血压、高血压脑病,心脏或肾脏功能不全。同时应参考以下情况:①抗链球菌溶血素O、红细胞沉降率增高。②50%补体溶血活性(CH50)或补体C3降低。③循环免疫复合物增高。如具备上述1~2项并参考实验室检查结果,即可诊断。 来源:于晓东.临床误诊误治,2000,13(1):35.

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