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外部性脑积水20例误诊误治分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

婴儿外部性脑积水(EH)是发生在婴儿期的一种良性自愈性疾病。由于临床医生对此病缺乏认识,常与其他疾病相混淆。我院3年来遇到EH20例,最初均误诊为硬膜下积液。男性12例,女性8例;年龄1~19个月。入院时诊断:中枢神经系(CNS)感染7例,头部外伤5例,新生儿颅内出血3例,佝偻病3例和肺炎2例。 在入院的第5~20天(平均13天),因发现前囱隆起和(或)头围增大,颅骨透照试验双侧阳性而诊断合并了硬膜下积液(双侧)。其中11例行前囟穿刺放液,最多者穿刺13次,每日引流量最多者为80ml。有2例因引流量多而行前囟持续引流,引流时间分别为4天和2天,每日引流量最多达200ml。随着原发病病情的好转,积液不见减少而行头颅CT扫描,方明确为EH。另有9例,诊断硬膜下积液后即行CT扫描而修正诊断为EH。因对EH的治疗缺乏经验,确诊后仍多次前囟穿刺放液,试图减少积液和缩短病程,终未如愿。随访8例,2~3个月复查CT积水无明显减少,但1年后再复查,7例积水已消失,CT图像大致正常,1例(CNS感染)显示交通性脑积水和脑萎缩。 前囟外部性脑积水及硬膜下积液均是发生于前囟未闭婴儿的特有疾病,临床上对后者认识较多,明确CNS感染或非CNS感染均可导致硬膜下积液。故遇有头围增大或前囟隆起,即考虑到合并此症。而对EH缺乏了解,认为颅骨透照和前囟放液阳性即是硬膜下积液无疑,并因此给予前囟穿刺引流,企望能短期内治愈。 实际上,硬膜下积液与EH是不同的二个概念,区别在于:①发病机制:硬膜下积液主要是由于脑和硬脑膜血管通透性增高,穿过硬膜下腔的桥静脉炎症栓塞引起;而EH主要是蛛网膜颗粒的吸收障碍,蛛网膜下腔积液过多所致,如蛛网膜颗粒吸收障碍为一过性,积液由前囟隆起,颅缝裂开所代偿,则不引起明显的脑室扩大,如积水严重和(或)持续,则进一步引起脑室的扩大。②颅骨透照试验:硬膜下积液可局限于一侧,如为双侧则多不对称;而EH肯定是双侧阳性且多对称。③二者的鉴别有赖于颅脑CT扫描,EH有特征性的额顶区蛛网膜下腔增宽,且其程度明显地超过其他部位的蛛网膜下腔,前纵裂增宽,基底池扩大,脑室不大或轻度扩大;而硬膜下积液一般不伴有基底池的扩大及前纵裂的增宽,多伴有脑室受压而无脑室扩大。④预后:一部分硬膜下积液经积极放液治疗可在1~2个月内吸收,大部分亦可在2~3个月内完全治愈,少数严重的病例,积液持续不减将引致脑萎缩,解决的办法是手术摘除囊膜。特发性EH和病情较轻的继发性EH,病后3个月积水方开始自行减少,2~3岁时可望完全吸收而不留后遗症,少数继发于外伤或CNS感染的严重病例,蛛网膜颗粒吸收功能不能恢复,蛛网膜下腔持续高压可发生脑萎缩和进行性脑积水,而最终需要进行脑室分流术。 我们的体会是:①遇有前囟隆起或头围增大等颅高压体征且有颅骨透照试验阳性者不可简单认为即硬膜下积液。②CT检查是明确区分硬膜下积液或EH的唯一有效手段。③不管是EH或是硬膜下积液,有明显颅高压表现者均可前囟放液以减少脑组织受压。④硬膜下积液积极前囟放液对积液的完全吸收有一定的作用,原发性或轻度的继发性EH反复前囟放液并不能缩短病程,可长期随防,积液最终多可消失。⑤长期随访积水无好转并且发生脑萎缩和(或)交通性脑积水者,应根据是EH还是硬膜下积液采取各自的外科手术手段。 来源:洪峻峰.临床误诊误治,1996,9(3):105.

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