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创伤性膈肌破裂17例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

1990年1月~1999年12月收治创伤性膈肌破裂36例,其中误诊误治的有17例,占47%。现分析报告如下。 本组男16例,女1例;年龄13~65岁。急性损伤13例,陈旧性损伤4例;开放性损伤7例,闭合性损伤10例,12例有合并伤。剖胸手术6例,剖腹手术11例,其中剖腹后再剖胸3例。受伤至入院时间分别为1小时~10年,其中伤后24小时内入院13例,伤后2天~10年入院4例。12例合并有其他脏器伤,占70.6%,其中合并肋骨骨折6例,肺挫伤3例,血气胸6例,肝破裂1例,不同程度的休克5例。全部为左半膈肌损伤。6例术中见疝入物为胃、大网膜及小肠、结肠,已与膈肌缘粘连紧密。全组均手术治愈,无1例死亡。 17例中有11例出现不同程度的腹胀、腹痛,7例出现呼吸困难、胸闷等呼吸系统症状;6例出现休克症状。 17例均通过X线胸片、上消化道钡餐造影及胸部CT检查最后确诊。 误诊为失血性休克4例,胸、腹部刀刺伤4例,肺挫伤3例,腹部挤压伤、胃溃疡、粘连性肠梗阻各2例。 讨论 1.误诊原因分析:①外科医生对本病认识不足是误诊的主观原因。本组有3例伤后在其他医院治疗,行剖腹探查也未能发现膈肌破裂。说明探查时只注意了腹腔内脏器有否损伤,而忽视了膈肌的损伤。②对病史、受伤情况了解不够,查体不细,也是误诊的原因之一。急性胸、腹部损伤导致膈肌破裂的病人早期症状不典型,易被误诊为单纯的胸、腹壁损伤,而行清创处理。本组4例胸、腹刀刺伤病人在伤后数月或数年出现胃肠梗阻、绞窄等膈疝症状后,仍以胃溃疡等胃肠疾病治疗,延误了最佳治疗时间。③急性创伤性膈肌破裂,多有复合性损伤,并有严重休克,膈疝症状及体征往往被掩盖,容易出现误诊。本组有合并伤的10例,伤后2~4天,在合并伤伤情平稳后才被诊断出膈肌破裂。④约25%的伤员,膈肌破裂早期因无膈疝出现,患者可能无症状而易被初诊医生漏诊。 2.体会:①创伤性膈肌破裂致伤原因复杂多样,多数是由直接穿透伤和间接挫伤、挤压伤引起,少数由医源性伤害引起。因膈肌的解剖特点所致,自前胸第4肋至脐部的穿透伤,均有伤及膈肌的可能。闭合性损伤往往因暴力骤然发生于腹部和下胸部,使胸腹腔压力差瞬间剧增,造成膈肌破裂。破裂常以中心腱为中心呈放射破裂或破裂位于腱部与肌部交界处,破裂范围越小,越易漏诊。②由于膈肌不停地舒缩运动,其裂口均无法自行愈合,约有85%的病人在伤后可发生绞窄性膈疝,而此时大量腹腔脏器进入胸腔,将导致严重的呼吸循环障碍。③怀疑有膈肌破裂、膈疝形成的病人,应常规行胸部X线检查,亦可行吞钡或胃管注入造影剂诊断;另外,人工气腹、腹部B超、CT等检查对诊断也有一定帮助。④对急性腹部损伤的病人宜施行剖腹探查。除了寻找腹腔内脏器损伤外,应常规探查双侧膈肌是否完整,以免漏诊。对怀疑膈疝的病人,经腹探查手术,对左右膈肌的损伤,是一较好的手术路径,尤其是临床以腹内脏器伤为主要表现者。经胸入路不易发现腹部脏器损伤,少数胸部症状明显者,可采用经胸和胸腹联合切口探查。来源:马剑龙.临床误诊误治,2001,14(6):470.

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