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非典型伤寒早期漏诊二例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

北京军区赴利比里亚第6批医疗分队诊治2例恶性疟疾合并非典型伤寒患者,均在抗疟治疗2周后才予以确诊,现报告并分析其漏诊原因如下。

1 临床资料

【例1】 男,27岁。利比里亚居民。以不规则发热3d就诊,以轻度寒战、发热起病,体温达39.0℃,出汗后体温下降,发作间隔18~36h不等,间歇期体温波动于37.4~37.8℃,伴头痛,食欲缺乏,全身酸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无咽痛、咳嗽,无皮肤出血和黄染。查体:表情淡漠,相对缓脉,未见玫瑰疹,巩膜无黄染,心肺未见异常,腹平软,肝脏未触及,脾肋下1.0cm,质中,无触压痛,右下腹无压痛;B超检查示脾大;查血白细胞4.0×109/L,血小板98×109/L,血红蛋白128g/L;肝功能正常血涂片找到恶性疟原虫,门诊接诊医师诊断为恶性疟疾。给予口服青蒿素抗疟治疗。1周后患者复诊诉服药后仍有不规则发热、出汗,体温37.6~38.4℃,头痛、食欲缺乏、全身酸痛症状无好转,出现轻度右下腹隐痛不适,查体:巩膜轻度黄染,心肺正常,腹平软,肝肋下未触及,脾增大为肋下2.0cm,右下腹略有压痛,查血白细胞3.8×109/L,血小板96×109/L,中性粒细胞0.85;血涂片示恶性疟原虫数量明显减少,继续按恶性疟疾治疗给予口服青蒿素。4d后患者不规则发热加重,体温波动于38.6~39.2℃,头痛、食欲缺乏、全身酸痛等症状亦无好转,查体未见明显变化,血涂片示疟原虫消失。行血培养后予试用阿莫西林口服抗感染治疗,3d后患者再诊诉病情明显好转,血培养证实伤寒杆菌感染。就诊2周后明确诊断为恶性疟疾合并非典型伤寒,应用抗生素治疗2周后痊愈。

【例2】 男,25岁。埃塞俄比亚籍士兵。以不规则发热4d就诊。伴食欲缺乏,全身酸痛,体温最高时达38.6℃,出汗后体温可下降,但不能降至正常水平,发作间隔14~32h不等,间歇期体温37.4~37.6℃。无咽痛、咳嗽,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,经所属一级医院血涂片镜检证实为恶性疟疾,口服氯喹治疗3d无好转,为寻求青蒿素治疗而就诊。查体:体温38.0℃,表情淡漠,相对缓脉,未见玫瑰疹,巩膜无黄染,心肺未见异常,腹平软,肝脾未触及。查血白细胞4.2×109/L,中性粒细胞0.78,血小板108×109/L,血红蛋白126g/L;血清胆红素正常,丙氨酸转氨酶68U/L,天冬氨酸转氨酶116U/L;B超检查示脾大,血涂片找到恶性疟原虫。门诊接诊医师诊断为恶性疟疾,给予口服青蒿素抗疟疾治疗。5d后患者复诊,诉服药后不规则发热无好转,体温37.2~38.8℃,且出现轻度腹泻,食欲缺乏、全身酸痛症状无好转。查体:巩膜轻度黄染,心肺未见异常,腹平软,肝肋下未触及,脾肋下1.0cm,质软,无触痛,B超检查示脾大。查血白细胞3.5×109/L,中性粒细胞0.87,血小板106×109/L;血涂片示疟原虫阴性,继续按恶性疟疾治疗,改用蒿甲醚抗疟疾治疗3d后病情无好转,予左氧氟沙星静脉滴注2d后体温明显下降,伤寒血清凝集试验O凝集价1:160。继续予左氧氟沙星治疗1周后体温正常。证实为恶性疟疾合并非典型伤寒,经应用抗生素治疗后痊愈。

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