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主动脉夹层的误诊
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

我们收集国内近五年发表的有关主动脉夹层的文献93例,其中误诊35例,误诊率37.6%。误诊为急腹症11例(31.4%),急性心肌梗塞9例(25.7%),急性胃肠炎3例(8.6%),上消化道出血2例(5.7%),还有的分别被误诊为腹部肿瘤、纵隔肿瘤、肾炎、尿毒症等。本文分析误诊原因,并提出防止误诊对策。

误诊类型与分析

一、因饱餐后突发性上腹痛,被误诊为急性胰腺炎。主动脉夹层影响腹腔各器官供血,刺激相应交感神经链或血液渗入腹腔可引起腹膜刺激征,酷似急腹症,50%可有腹部局限性压痛,3%可有中度腹肌紧张,易被误诊为急腹症。吴新达报道1例,晚饭后突然上腹痛,过去有高血压史,血压15/10kPa,上腹部稍紧张,剑突下有压痛,肠鸣音减弱,腹部X线平片正常。入院后在检查过程中突然腹痛加剧,晕厥、抽搐,血压降至0,旋即呼吸心跳停止,临床诊断为急性胰腺炎,尸检证实为升主动脉夹层,急性心包填塞。

二、因活动后出现胸痛而误诊为急性心肌梗塞。主动脉夹层多发生于胸主动脉后背侧,胀大明显时可压迫右冠状动脉,出现急性下壁心肌梗塞的心电图改变,临床症状可酷似急性心肌梗塞,易被误诊为急性心肌梗塞。杜秋波报道1例,因活动后出现压榨样胸痛,并向左上肢放射,心电图示房性早搏,Ⅱ、Ⅲ、avF导联有异常Q波,按急性心肌梗塞治疗无效。胸痛进行性加剧,进一步检查发现两上肢血压不等,左下肢血压为0,左股动脉搏动消失。心动超声图示主动脉根部扩大,直径64mm,主动脉瓣关闭不全,左室增大。胸部CT平扫及增强示升主动脉夹层延伸至降主动脉,确诊为主动脉夹层。

三、因腹痛、呕血而误诊为上消化道出血。主动脉夹层最严重的并发症是破裂出血,当向食管、十二指肠穿破时可引起上消化道出血而误诊。顾裕民报道2例,其中1例因突然腹痛,伴恶心,呕吐咖啡色血液,经处理无效,血压急剧下降,于发病后24小时死亡。临床诊断为肝硬化并发上消化道出血,尸检证实为腹主动脉夹层向十二指肠穿破。另1例因消瘦、食欲减退,突然呕血和柏油样便,上腹轻度压痛,以消化性溃疡并出血治疗,于入院后45分钟死亡,尸检证实为胸主动脉夹层向食管穿破。

四、因腹痛、呕吐、少尿、水肿,血尿素氮增高而误诊为肾炎、尿毒症。主动脉夹层影响其他动脉分支及其开口,从而影响相应脏器功能。梁庆祥报道1例,因中上腹痛、厌食、呕吐、少尿、浮肿,高血压史10年,尿蛋白(2+),尿素氮36.4mmol/L,按肾炎、尿毒症处理无效。后发现上肢血压高于下肢,X线胸片示纵隔阴影增宽,左下肺近心缘处有一巨大搏动性阴影。经二维脉冲多普勒超声心动图证实为主动脉夹层。

五、因声音嘶哑、吞咽困难被误诊为纵隔肿瘤。由于主动脉夹层可使主动脉局限性扩张,膨隆,压迫气管,纵隔移位,出现声音嘶哑、吞咽困难,为此常被误诊为纵隔肿瘤。焦青萍报道1例,有高血压史30年,因声音嘶哑、吞咽梗阻感3个月,被误诊为纵隔肿瘤。查体发现左桡动脉搏动弱,左足背动脉搏动消失。CT示主动脉巨大夹层,主动脉弓扩张明显,横径86mm,前后径95mm。MRI示主动脉结水平巨大夹层瘤。彩色多普勒超声显示主动脉弓肿块内径与主动脉相连,有血液流入,确诊为主动脉夹层。

六、因咳嗽、咯血、肺内包块而误诊为肺内肿瘤。由于主动脉夹层使主动脉局限性扩张,甚至在肺部X线片上出现巨大包块,易被误诊为肺内肿瘤。梁伟钧报道1例,反复上腹剧痛,于治疗过程中出现呛咳、咯血。查体:颜面水肿,左颈静脉怒张,气管右移,左背下部叩诊浊音,呼吸音减弱。X线胸片示左心缘处块状阴影,诊断为肺部肿瘤,对症处理无好转。胸部体层相示:左中、下肺野见一巨大结节影,边缘光滑,上缘与降主动脉关系密切。超声心动图示:主动脉内径增宽,主动脉后壁内膜前有一与主动脉腔平行的附加腔,直延伸至腹主动脉上缘,确诊为主动脉夹层。

误诊原因

一、对主动脉夹层的不典型临床表现认识不足。主动脉夹层的临床表现可因夹层血肿发生的部位不同,有无远端动脉分支阻塞和血肿破裂而异,87.9%~90%的病例可有不同程度的胸、腹疼痛,如对其认识不足,则易被误诊为急性心肌梗塞或急腹症。本文有11例以突发性中上腹部刀割样剧痛为主要表现而误诊为急腹症;有9例因突发性胸痛,心电图有心肌缺血、损伤、坏死的表现而被误诊为急性心肌梗塞。

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