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预激综合征并快速型心房颤动误诊为冠心病
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

男,51岁。因反复心前区疼痛1年余,加重6小时入院。查体:体温36℃,脉搏132/min,呼吸24/min,血压85/60mmHg。急性痛苦病容,呻吟不止,大汗淋漓,双肺听诊未见明显异常,心率176/min,心音强弱不一,心律不齐,各瓣膜区未闻及杂音。既往院外心电图检查示陈旧性下壁心肌梗死,否认预激综合征(预激)病史(未见心电图),临床初步诊断:冠心病、心绞痛,陈旧性下壁心肌梗死,快速型心房颤动(房颤)。急查心电图示R-R间距绝对不一,最长R-R间距超过最短的2倍;QRS间期宽窄不一,0.14~0.16秒,胸导联QRS波起始部均粗钝,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波多呈QS型,仅第2个QRS波呈rS型(见图1)。诊断:快速型房颤合并非特异性室内传导阻滞,陈旧性下壁心肌梗死。为控制心室率,静脉推注洋地黄0.4mg,心室率反而增快至200/min,再次行心电图检查后修正诊断为预激合并快速型房颤。予普罗帕酮治疗后心电图示窦性心率78/min,P-R间期110ms,各导联QRS起始部均可见明显的预激波,胸导联QRS的主波及预激波均向上,但Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的预激波与病理性Q波无差别,其宽度>0.04秒,深度>R波的1/4,降支有切迹(见图2)。心电图诊断:窦性心律,A型预激综合征。

图1 患者入院时的心电图 图2 患者用普罗帕酮治疗后的心电图 讨论 1.鉴别诊断:预激合并快速型房颤是宽QRS波群心动过速,且为快速恶性心律失常之一,须积极救治,治疗上禁用洋地黄,而本例用强心剂后病情加重,提示应特别注意与室性心动过速、房颤合并非特异性室内传导阻滞、房颤合并束支传导阻滞等进行鉴别诊断。 2.心电图特点:预激合并房颤与一般性房颤的心室率雷同,有绝对不规律的特点,即R-R间距、R-R振幅及形态不同,预激合并房颤与一般性房颤也有显著的不同:①预激合并房颤的QRS波为宽QRS,其原因是心房f波经旁道前传所致;②预激合并房颤的QRS波频率更快,因为旁道的不应期没有明显的递减性传导,允许更多的f波下传激动心室;③预激合并房颤的QRS波形态改变受心室融合波及心房f波重叠影响,使宽QRS波形每搏都可能有变异;④最长的R-R间距常超过最短的2倍,V1导联上QRS波群高的左侧兔耳波形、心前导联上QRS波群形态一致向上,均和A型预激相似。 3.误诊原因:①对预激的预激波心电图特点不熟悉。在不同时间或状态下记录的心电图,预激波的大小会不同,预激波的空间向量是向左、向上或向下,其额面电轴为+120°~-75°之间,当其在-75°左右时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现深的Q波,酷似心肌梗死。②对预激合并快速型房颤的心电图QRS波的特点未能认真进行分析。③医生不认真分析,盲目依从于心电图的既往史,致使本例多次被误诊。 4.诊治体会:①心电图报告是否准确直接影响患者的治疗,故心电图室及临床专科医生必须加强业务学习,掌握常见恶性心律失常的心电图特点;②当心电图出现病理性Q波而病人无急性心肌梗死的指征时,诊断陈旧性心肌梗死应慎重,须排除预激的可能;③对病情严重的心律失常者,应提高对恶性心律失常的警惕性,避免误诊。 来源:邓艳芳.临床误诊误治,2007,20(2):060.
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