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以胸痛为首发症状的疾病误诊原因讨论
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

胸痛是门急诊患者常见症状。各种化学、物理因素均可刺激胸部感觉神经纤维(包括肋间感觉神经纤维、交感神经纤维、迷走神经纤维以及膈感觉神经纤维)产生痛觉冲动,并传至大脑皮层痛觉中枢引起胸痛。此外,胸部邻近组织器官损伤因解剖和生理关系也可引起胸部放射痛。急性胸痛病因复杂多样,漏误诊或诊治不当均可能导致严重后果,故及时确诊意义重大。2008年1月~2009年6月我院急诊科接诊以急性胸痛(病程在72h内)为主诉者229例,其中24例误诊,误诊率10.5%,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 24例中男14例,女10例;年龄36~82岁。胸痛发作距就诊时间为0.5~72.0h。既往身体健康10例;有高血压病8例,冠心病、糖尿病各4例,脑梗死2例。

1.2 临床表现 24例均因胸痛、胸部不适就诊,伴随症状包括咳嗽、咳痰、痰中带血、呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸等。血压偏低(≤100/70mmHg)4例,血压升高(≥150/90mmHg)6例,有肺部啰音6例。24例就诊时皆行心电图检查:ST-T段轻度改变(ST-T段压低≤0.05mV,上抬≤0.10mV)4例,有病理性Q波2例;17例行胸部X线检查均未发现明显异常;16例测定心肌酶和肌钙蛋白均正常;5例行胸部CT检查,1例行心脏彩超检查,均未发现明显异常。

1.3 误诊及确诊情况 24例经初步诊断和治疗后症状均无明显好转,甚至有所加重。经反复询问病史,并根据病情完善相关检查确诊,相关检查包括血浆D-二聚体、心肌酶指标测定及冠状动脉造影、胸部CT血管造影、钡餐X线、胃镜等检查。24例中心源性胸痛10例,其中4例心肌梗死,误诊为心绞痛2例,反流性食管炎和肺栓塞各1例;2例心绞痛,误诊为反流性食管炎和心脏神经症各1例;2例主动脉夹层,误诊为反流性食管炎和心肌梗死各1例;心包炎和心肌炎各1例均误诊为心绞痛。肺部疾病6例,其中肺栓塞3例,误诊为支气管哮喘2例,重症肺炎1例;气胸2例分别误诊为肺结核和慢性阻塞性肺疾病;肺癌1例误诊为肺结核。神经肌肉疾病5例,其中肋间神经痛3例,误诊为心绞痛2例,胸膜炎1例;带状疱疹和胸部外伤各1例均误诊为肋间神经痛。食管裂孔疝、心脏神经症、抑郁症各1例均误诊为心绞痛。误诊时间2h~1个月。

1.4 治疗和转归情况 24例明确诊断后均予相应门诊(7例)或住院(17例)治疗。随访1个月,20例(83.3%)病情好转或痊愈;4例(16.7%)死亡,其中心肌梗死2例,肺栓塞、主动脉夹层各1例。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

2.1.1 病史采集及体格检查不仔细:本组心源性胸痛10例,占误诊病例的41.7%,首诊医生问诊时,忽略对相关病史采集,未能对心肌梗死和心绞痛进行鉴别诊断,增加了误诊的可能性;肋间神经痛2例、心脏神经症1例误诊为心绞痛,经追问病史,发现既往均有相应病史,接诊医生未进一步详细询问病史致漏误诊;心肌梗死1例,发病前有饮酒及呕吐史,接诊医生未详细询问病史,想当然的诊断为食管疾病;带状疱疹1例,接诊医师仅依据患者主诉胸部疼痛,而未认真行胸部查体即诊断为肋间神经痛。另外,本组气胸2例就诊时即有患侧呼吸音减弱,但查体未发现导致误诊。

2.1.2 医技检查不完善:本组仅5例行胸部CT检查,1例行心脏彩超检查,误诊的主动脉夹层2例均未行CT和心脏彩超检查;7例未行胸部X线检查,包括被误诊的气胸2例。医技检查不完善究其原因除患者欠配合外,和接诊医生诊断思路有一定关系。本组4例心肌梗死确诊前均只进行1次心电图和心肌酶检查,未动态观察,导致误诊和漏诊。

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