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心源性胸腔积液32例诊治分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-08

心源性胸腔积液由于早期只有胸腔积液而缺乏心力衰竭(心衰)体征,易造成误诊。我院2001年3月~2010年3月收治的135例胸腔积液患者中32例为心源性胸腔积液,占23.7%,其中6例首诊误诊,误诊率18.8%。现分析临床资料及误诊原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例,男20例,女12例;年龄21~89岁,平均61.5岁。其中10例既往被诊断为冠心病,7例被诊断为高血压性心脏病(高心病),7例被诊断为肺源性心脏病(肺心病),6例被诊断为扩张型心肌病,2例被诊断为风湿性心脏病(风心病)二尖瓣狭窄。

1.2 临床表现 咳嗽、气喘18例,心慌、气促14例,胸闷7例,咳嗽、痰中带血丝4例。32例均有心脏扩大、肺底闻及湿性啰音,心脏杂音25例,心律失常22例,肝颈回流征阳性23例,发绀20例,肝大18例,下肢水肿12例。高血压9例(162/90~170/102mmHg)。双侧胸腔积液19例(59.4%),右侧胸腔积液11例(34.3%),左侧胸腔积液2例(6.3%)。

1.3 医技检查 根据胸部X线片胸腔积液位于第二前肋以上为大量胸腔积液;第二前肋与第四前肋之间为中等量胸腔积液;第四前肋间以下为少量胸腔积液。本组大量胸腔积液6例(18.8%),中等量胸腔积液15例(46.8%),少量胸腔积液11例(34.4%);双侧对称性蝶翼状阴影7例,心脏均有不同程度扩大和肺部淤血,其中8例心脏呈普大型。胸腔积液检查按照Lights标准,漏出液29例(90.6%),渗出液3例(9.4%),未查到抗酸杆菌、癌细胞。心电图示心律失常22例,其中左室肥大伴劳损7例,室性早搏6例,心房颤动(房颤)、房室传导阻滞、ST-T改变各5例,束支传导阻滞4例,房性早搏2例,V1导联P波终末电势(Ptf-V1)≤ 0.04mm/s 8例。根据扩张型心肌病诊断标准:X线检查示心影扩大,心胸比>0.5,超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为著,左室室壁运动弥漫性减弱,射血分数小于正常值。本组确诊扩张型心肌病8例。心脏彩超检查示:心瓣膜病4例,其中二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全各2例。

1.4 误诊及确诊情况 26例入院后,综合病史、体征、医技检查,确诊高心病9例,扩张型心肌病、冠心病各6例,风心病3例,肺心病2例。6例首诊误诊,误诊为结核性胸腔积液4例,恶性胸腔积液2例。入院后进一步完善检查排除结核和肿瘤,详细查体并结合病史,确诊肺心病3例,扩张型心肌病2例,风心病1例。心功能分级:Ⅱ级5例,Ⅲ级7例,Ⅳ级20例。

1.5 治疗与结果 确诊后采取针对原发病的治疗,低盐饮食,强心、利尿、抗心律失常、营养心肌、扩血管等,11例少量胸腔积液于7~10d吸收,其余21例经抽液、病因治疗后4~5周胸腔积液消失,肝大、肺底湿性啰音及下肢水肿等心衰表现消失,病情缓解出院。

2 讨论

2.1 形成机制 生理性胸液产生于胸膜腔尖顶区壁层胸膜,而在胸膜最基底层区主要由横膈面及纵隔面壁层胸膜上淋巴管微孔来重吸收,当胸液的滤过量超过最大胸膜淋巴回流时,即产生胸腔积液,由于壁层胸膜的静脉回流到体静脉,因此在发生全心衰尤其右心衰时,体循环静脉压升高,壁层胸膜淋巴管对胸液的清除降低,产生心源性胸腔积液。心衰时,双侧静脉压增高,故心源性胸腔积液多为双侧性,本组有19例,占59.4%,且为双侧少量积液,少数表现为单侧中等量积液,以右侧多见。即使双侧胸腔积液亦是右侧积液大于左侧,本组右侧胸腔积液11例,占34.4%,这是由于右肺平均静脉压较左侧高,且右肺的容积量比左肺大。心源性胸腔积液多为漏出液,但由于胸壁毛细血管通透性增加,可致蛋白含量增高,或因心衰的治疗早期阶段致胸液浓缩,产生假性渗出液。

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