【例1】男，65岁。因大便后突感胸闷、气短、心前区不适伴恶心、大汗、躁动20分钟入院。患者于入院前50分钟曾饮酒约400ml。既往无糖尿病、冠心病及高血压病史。查体：脉搏128/分，血压100/70mmHg。意识清，心率128/分，心音弱，律齐，双肺叩诊清音，呼吸音清晰。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查血白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.81，血红蛋白130g/L。心电图示窦性心动过速，ST段上抬，T波倒置。考虑为心绞痛、心肌梗死。予吸氧，建立静脉通道，右旋糖酐40 500ml加复方丹参注射液20ml静脉滴注。准备行溶栓治疗时，患者突然烦躁不安，诉腹痛，肌注奈福泮20mg、山莨菪碱1mg后无缓解，意识丧失，面部及口唇发绀，血压、脉搏测不到，经心肺复苏无效死亡。尸检病理检查示：整个胰腺尾部弥漫出血，镜下见胰腺尾部腺泡界限消失，胰腺细胞大量坏死，间质结缔组织内见出血灶。余未见异常。确诊为急性出血坏死型胰腺炎。 【例2】男，74岁。因胸闷、心悸1天，伴恶心、呕吐1次就诊，有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全病史22年。以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、左心衰收入我院心内科。查体：血压89/51mmHg。无明显腹痛。血心肌酶、肌钙蛋白均正常。心电图示：二尖瓣型P波，P1＞0.12秒，伴切迹，PV1终末负相量增大，QRS波呈电轴右偏，伴右室肥厚，心房颤动可见粗f波，且Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～5导联T波低平，提示风心病合并冠心病。予改善心功能、扩冠升压等治疗，病情无好转，血压下降至70/40mmHg，无尿。入院1小时心脏骤停，经电击、静脉注射去甲肾上腺素、阿托品等复苏成功，1小时后呕吐1次。查体：腹肌紧张，拒按，有压痛。腹部彩超提示腹腔少量积液。急查血淀粉酶819U/L，尿淀粉酶2918U/L，尿胰蛋白酶原Ⅱ阳性。请普外科会诊，诊断为急性胰腺炎，因全身情况差，暂行内科保守治疗。患者病情恶化，于入院后2小时30分再发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。经病例讨论认为死亡原因为急性出血坏死型胰腺炎伴循环功能衰竭。 【例3】女，39岁。产后1个月，因胸闷、憋气来诊，门诊心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，伴阿-斯综合征发作。以产后扩张型心肌病、Ⅲ度房室传导阻滞、阿-斯综合征收入我院心内科。查体：体温38.7℃，血压86/52mmHg。意识清，精神差，口周发绀。查血白细胞13.6×109/L，肌钙蛋白弱阳性。急行心脏临时起搏器置入术，术后心率70/分，律齐。但一般情况无明显改善，血压仍偏低，无尿，恶心、腹胀，上腹部压痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱。急查血淀粉酶498U/L，尿淀粉酶2766U/L，血糖13.7mmol/L，血钙1.17mmol/L。彩超示：胰腺弥漫增大，轮廓与周围边界模糊不清，可见低回声区。请普外科会诊，诊断为急性坏死型胰腺炎。即行清创引流术，术后静脉滴注抑肽酶12万单位加生理盐水400ml，每日2次，并予抗感染、对症支持治疗，4周后痊愈出院。 急性胰腺炎是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症，病理组织学及临床表现分为急性水肿型、急性出血坏死型，临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶增高为特点。进行性胰腺炎可分为两个阶段：①早期：发病1～7天内，由于损伤因子的作用导致白细胞过度激活并释放多种炎症介质，启动全身炎症反应综合征；②后期：起病后1周，胰腺或胰周围组织发生感染或非感染性的坏死。两个阶段可独立或序贯发展至多脏器功能障碍综合征，由此发展为进行性脏器功能障碍是急性胰腺炎真正的死亡原因。例1如不行病理解剖很难明确诊断，尸检发现胰腺有出血和细胞坏死，其他脏器无明显改变，猝死原因可能与胰腺炎对心血管系统的直接影响有关。例2引起全身炎症性反应综合征，并出现包括心脏、肝脏及肾脏损伤。例3及时确诊，实施清创引流术，使受损脏器功能得到挽救和恢复，这与Buter等研究结果一致。 本组因并发的心脏急症掩盖了急性胰腺炎的症状，忽视了原发病，因而误诊。例1、例2为老年人，老年人疼痛阈值升高，反应迟钝且主诉不明确，加之急性出血坏死型胰腺炎本身进展极快，往往早期即出现休克、肾功能衰竭及心脏功能障碍，病死率很高。临床医生在接诊表现为心脏急症的患者时，考虑心血管疾病的同时，要注意鉴别诊断，争取及早确诊，以挽救患者生命。 来源：张久明.临床误诊误治，2007，20（5）042.