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临床中的困惑
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

临床中的困惑讨论题目刊出后,不少医生投稿述说在临床中遭遇的各种困惑。有的困惑其实可以解决,只是缺乏一些制约或监督机制;有的困惑没有理想的解决办法,医生不得不取舍、权衡。困惑一定会不断出现,关键是我们医生采取什么态度看待这些问题,如何去处理……

  困惑1

  医生过度诊疗 谁阻止

  吴 奈

  随着医学技术的不断进步,病理学科已经从单纯的病理诊断发展到可以提示肿瘤的预后,并直接用于指导临床用药。像乳腺癌患者,ER(雌激素受体)和PR(孕激素受体)阳性的患者对三苯氧胺治疗敏感,预后较好;原癌基因CerbB-2、P53过表达的患者淋巴结转移率更高,侵袭性更强,与不表达者所用的化疗药物也不相同。

  为了判断乳腺癌病人的预后,更好地制订治疗方案,所有的乳腺癌标本都应该检测ER、PE、CerbB-2、P53。但在我们医院,多数外科医生不给病人做检测,所有的病人都被要求口服三苯氧胺,所有的病人都用几乎一样的化疗方案。要说他们不懂肯定不对,一是因为高等院校教材《外科学》里面有明确的内容;二是因为作为病理医生的我,也曾多次向他们宣传。我想之所以会出现这样的情况,是因为个人私利在从中作怪:如果检测清楚了,必定有部分病人不用口服三苯氧胺,所用的化疗药物也不是他们最感兴趣的。这导致的直接后果就是有的病人服用了多年不该服用的药物,使用了不是最佳的化疗药物。如果病人再到其他医院治疗,其他医院的医生因没有这些检测项目不给用药,往往还要我们找出原先的蜡块再给检测。别人还笑话我们医院医生的水平低,跟不上医学发展呢!真让人纠结。

  困惑2

  做到两全其美 太难了

  湖北省监利县第二人民医院 吴秋方

  拜读了段涛教授的《产前诊断 三大困境何以应对》(2011年1月31日8版)一文后深受启发。面对妊娠妇女的诊疗何止产科医生倍感纠结,作为内科医生的我,同样也很无奈。

  我曾经接诊过的一名女患者,25岁,因患不孕症多方求医,找到我时已停经3个月,B超和孕检均证实怀孕3个月。但患者于1月前因受凉出现低热、咳嗽、右侧胸痛,自认为感冒,不敢求医用药。半月前开始出现心慌、呼吸困难,体格检查和临床表现疑似渗出性胸膜炎。面对这样的患者,我不敢做胸部X线片。经考虑我选择了胸腔B超探查,证实为右侧大量胸腔积液。但是,对患者采取什么治疗措施依然很难决定。无论何种决策都会对宫中胎儿带来风险,更何况这个胎儿得之不易。

  更使人陷入困境的是,患者宁愿舍弃自己的生命,也不准备伤害胎儿而放弃这次妊娠。在我的耐心劝导下,患者勉强同意赴某三甲医院进一步检查治疗,最后诊断为结核性胸膜炎,大量胸腔积液。因需长期抗结核治疗,最终被迫进行流产手术。半年后,患者胸膜炎性病灶吸收消失,体能逐渐恢复。但至今3年患者未再怀孕,又开始为再次怀孕四处求医。

  这个病例使我感到,面对妊娠患者,不仅产科医生面临救大人还是救孩子的伦理选择和如何正确诊断治疗的选择,其他科医生也会陷入困境。作为医生,大人、小孩安好是医生的最大追求,但在临床实际中要做到两全其美实在很难。更糟糕的是,这些困境不被圈外人所了解,还可能招致误解甚至责难。这也是当医生感到委屈和郁闷的原因之一。

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