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全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治体会
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜交通形成的窦道,多见于肺手术后,尤其全肺切除术后发生率较高。本文收集我院1989~2004年收治的11例全肺切除术后支气管胸膜瘘,治疗效果满意,现报告如下。

临床资料

1.一般资料:本组11例中男8例,女3例;年龄25~67岁,平均52岁。支气管胸膜瘘发生于肺癌术后8例,肺结核术后2例,肺化脓症术后1例。8例肺癌全部为Шa期以上,其中术后支气管切端残留癌组织1例;右肺全切除7例,左肺全切除4例。发生时间为术后22~58天,平均39天。

2.临床表现:本组均表现为突发剧烈咳嗽,咳红色或淡黄色胸腔积液样痰,咳嗽与体位有关,并伴体温升高及呼吸困难。

3.治疗与结果:本组11例中保守治疗6例,均行胸导管引流,经保守治疗2~5周,5例治愈出院,1例结核脓胸引流4周,明显好转,后因经济原因自动出院。余5例行残端钉合或缝合术3例,胸廓成形术2例,均临床治愈出院。

讨论

1.发生原因:支气管胸膜瘘65%发生在肺部手术后,发生率为2%~4%,全肺切除术后最为多见,发生率为2%~16%。患者身体状况差、放化疗、术中清扫淋巴结对残端血运的破坏,以及合并糖尿病等都是支气管胸膜瘘的易发因素。发生于术后2~3周的支气管胸膜瘘主要与手术操作有关,发生于术后2~3个月的一般为感染所致。胸液灌入健侧肺引起吸入性肺炎和呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因,全肺切除术后支气管胸膜瘘的瘘口发生越早、越大,死亡率越高,故早发现、早诊断、早治疗至关重要。

2.早期诊断依据:①持续刺激性咳嗽并咳出胸液样痰为支气管胸膜瘘的典型症状,尤以健侧卧位明显,患侧卧位可减轻或缓解,此点具有诊断意义。②胸部X线征象为液气胸,未经胸腔穿刺,胸腔内水平液面却下降或下降后再回升;手术后纵隔回到中线位置,特别是气管影返回原位。③胸腔穿刺可抽出与痰液相似的胸液及有抽不尽的气体,注射亚甲蓝后可经呼吸道咳出。④纤维支气管镜、CT检查可协助了解残端情况。

3.治疗方法:对支气管胸膜瘘的瘘口较小、轻度漏气、病人全身情况欠佳者,应尽早行胸导管引流,予患侧卧位,抬高健侧,防止健侧肺被淹灌,并加强营养支持,注意心理治疗。对胸导管引流无效、引流后症状反而加重、瘘口较大、重度漏气以及有脓胸者,应采取手术治疗。术前准备:胸导管引流3周,予聚维酮碘(碘伏)液持续灌洗胸膜腔,有利于控制残腔感染,纠正脱水和电解质紊乱,改善病人一般状况,必要时予高营养支持,待一般状况好转后行手术封闭瘘口。

4.手术技巧及术后处理:①麻醉很关键,平卧位插管(保留胸导管),保证双肺隔离满意,防止术中病人出现低氧状况。②手术由原切口进胸,注意纵隔移位情况,做好心脏保护。游离支气管残端时要紧贴气管,为避免误伤肺血管,采用锐性分离,左侧在气管下外方,右侧在上外方进行。左侧可离断肋间动脉掀起主动脉弓,但不要超过3对肋间动脉,以防脊髓缺血造成不良后果。术中尽可能不打开心包,以防感染。③处理残端要彻底,可用残端闭合器处理残端过长,用Prolene线缝合,残端环膜予对缝或缝合成花卷式4层结构以加固闭合强度,另加肋间肌瓣包埋,注意勿留腔隙,左侧可用大网膜填塞。术中可挟挫膈神经,以利残腔缩小,但有时会影响呼吸和咳嗽。本组3例因瘘口较大,保守治疗无效,经上述手术方法处理而获成功。④如有感染则行胸廓成形术,采用背阔肌、胸大肌、大网膜填塞,切断相应肋骨,但该术式对患者损伤大,住院时间长,术后胸廓畸形明显。本组2例即因早期处理欠妥,再次手术时机选择不当,出现感染后行胸廓成形术,术后发生胸廓畸形。胸廓成形术后,应予胸腔负压吸引,以利残腔闭合,避免剧烈咳嗽气流冲击残端。

5.预防为主:全肺切除术如何预防支气管胸膜瘘的发生,是临床面对的重要问题。全肺切术中注意保护主支气管残端血运,残端张力大时,尽量采用残端闭合器处理,也可采用Prolene线花卷式缝合,尤其是术后需要放化疗以及支气管内膜结核的病人。支气管残端应常规行冷冻病理检查,残端勿留过长,包埋要充分,勿留任何腔隙,以预防支气管胸膜瘘的发生。

来源:蔡昌宏.临床误诊误治,2005,18(5):367.

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