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经尿道前列腺汽化电切术致电切综合征的防治体会
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)用于治疗前列腺良性增生(BPH),术中需用非电解质液持续冲洗以保持术野清晰,术中常发生经尿道电切综合征(TURS),严重时可致患者死亡。因此,TUVP中积极防治TURS对提高手术质量和改善患者的预后具有重要意义。我院1999年1月~2005年12月TUVP治疗BPH 588例,其中202例术中静脉滴注林格液,92例采用术中静脉滴注聚明胶肽注射液,294例采用静脉滴注3%氯化钠和聚明胶肽注射液,取得较好效果,现报告如下。

临床资料

1.一般资料:本组588例,年龄60~93岁,平均74岁。既往患高血压病及心脏病121例,均经内科协助诊治,进行降压、扩张冠状动脉及抗心律失常治疗。高血压病患者血压控制在140/90mmHg;并发糖尿病的31例术前空腹血糖稳定并<8mmol/L。术前全部查血清钠为135~140mmol/L。

2.手术方法:采用连续硬膜外麻醉,冲洗液为4%甘露醇溶液,冲洗液平面距手术台面60~70cm。术中静脉滴注林格液202例,定为A组;术中静脉滴注聚明胶肽注射液(100ml中含降解明胶多肽50g,含钠、氯离子同林格液)92例,定为B组;术中静脉滴注3%氯化钠注射液和聚明胶肽注射液294例,定为C组。手术时间超过1小时者静脉推注呋塞米20mg。手术前后分别测定血钠和血常规,术后留置尿管。术中均予吸氧,监测血压、脉搏氧分压(SpO2)心率和心电图,如果术中出血超过600ml者,予输血补充血容量。

3.结果:A组发生尿道电切综合征(TURS)6例,其中术中发生心跳、呼吸骤停1例,经插管抢救复苏成功,术后10小时再发心跳、呼吸骤停,抢救无效死亡;发生TURS先兆20例,表现为干咳6例,打哈欠11例,烦躁、胸闷3例。B组发生TURS先兆6例,C组TURS先兆3例。A组和B组血清钠术后和术前比较下降(9.51±5.30)mmol/L,处于较低水平,C组血清钠术后与术前比较下降(3.60±1.86)mmol/L,结果B组明显优于A组,C组效果最优。手术结束时冲洗膀胱造成心率下降须用阿托品纠正者,A组9例,B组4例,C组13例。

讨论

1.TURS发生机制:TURS为在术中冲洗液经手术创面大量、快速被吸收,引起以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。主要表现为循环系统和神经系统的功能异常,出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷,严重者可引起死亡。TURS为TUVP中最严重的并发症,如果不及时诊断和迅速治疗可危及生命。在手术过程中,由于非电解质液的吸收可导致稀释性低钠血症,是导致TURS的根本原因,严重程度随血钠的下降程度而增高。血清钠较术前降低(14~20)mmol/L时,即提示有大量液体吸收。非电解质液的吸收量与灌洗液的压力、灌洗液的渗透压、术中电切面血管开放的多少、前列腺包膜的完整性及手术时间的长短相关。心肺功能不全者因自身耐受性差,更易发生TURS。术前我们对患者进行了有效的内科治疗,降低了患者对手术的反应性,手术开始时静脉滴注3%氯化钠溶液,也可以防止稀释性低钠血症的发生[3]。本文术中单纯静脉滴注林格液或单纯静脉滴注胶体液的患者血清钠下降明显高于术中静脉滴注3%氯化钠溶液和聚明胶肽注射液者,更验证了这一点。其次大量液体的吸收,可导致血浆胶体渗透压下降,促进血浆中的水分子进入组织间液,加重细胞特别是脑细胞的水肿,产生恶心、不适甚至抽搐、昏迷等严重症状。本文B组静脉滴注胶体液的目的就是减少血浆胶体渗透压的降低,明显减少血浆渗透进入组织间液,与静脉滴注林格液的A组相比,TURS发生率显著降低,也说明胶体渗透压在TURS中起着重要作用。

术后反思

⑴适时应用利尿剂:本文资料提示对汽化电切时间超过1小时的病人予静脉推注呋塞米20mg,可促进体内液体的排出,减少心脏负荷,预防肺水肿,对防治TURS也有较好的促进作用。

⑵手术注意事项:①在TUVP中,其创面对冲洗液的吸收随手术时间的延长而增加,因此尽量缩短手术时间是预防TURS的另一有效措施,手术时间最好不超过90分钟[4]。如前列腺较大,残留组织较多时,可行2次手术再切除。②由于长时间大量使用冲洗液,可使患者体温下降,耐受力降低,诱发TURS。我院采用的冲洗液温度为35℃,减少了患者因体温过低而引发的TURS。③ 手术结束前冲洗前列腺切除物时,压力不应过高,因老年人膀胱-心脏反射比较敏感,膀胱压力过高可导致心率、血压下降。本组588例因膀胱-心脏反射导致心率下降需用阿托品纠正的仅有26例。④当术中出现TURS时,应立即终止手术,留置气囊尿管压迫止血,并改用生理盐水冲洗;血压下降者予升压药物,心率明显减慢者予阿托品治疗;如出现通气障碍需及时行气管内插管,并予补钠、利尿、补充胶体液等综合治疗。

综上所述,在TUVP术中静脉滴注3%氯化钠和胶体液对预防TURS有良好效果,一旦出现TURS须采取综合治疗措施,方能取得较好的效果。

来源:李铁成.临床误诊误治,2006,19(8):080.

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