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胃切除术致脾损伤
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

1989年1月~1999年12月笔者所在医院行胃切除术458例,术中造成脾损伤23例。现总结分析如下。 一、临床资料 1.一般资料:23例脾损伤皆为胃癌手术时发生,其中男18例,女5例;年龄34~81岁,平均57岁。占同期胃切除术的5%(23/458),占同期胃癌根治性手术的5.6%(23/408),全胃切除的脾损伤率明显高于远侧胃切除(x2=5.674,P<0.05)。手术方式:全胃切除139例,脾损伤13例(9.4%);远侧胃切除232例,脾损伤8例(3.2%);近侧胃切除37例,脾损伤2例(5.4%)。TNM分期的脾损伤率:Ⅰa期3.8%,Ⅰb期2.8%,Ⅱ期3.8%,Ⅲa期9.9%,Ⅲb期8.5%,Ⅳ期4.9%。结扎胃短血管撕破脾脏、探查时因脾周围粘连撕破脾脏、用止血钳戳穿脾胃韧带时撕裂脾脏各1例;分离脾粘连时损伤脾脏3例,分离脾胃韧带内的纤维束带时方法不当损伤脾脏4例;余13例皆为游离胃大弯时牵拉脾胃韧带时损伤脾脏,其中与患者高龄、脾退行性变、质地变脆有关者5例,与脾周围粘连、脾脏固定有关2例,体形肥胖宽大、肋弓角大、显露困难4例,牵拉过度2例。 2.脾损伤的程度和处理方法:按AAST诊断标准分级。Ⅰ级损伤13例,其中压迫止血1例,用游离大网膜或肠脂垂填塞、缝补12例;Ⅱ级损伤9例,其中填塞缝补5例,脾切除4例;Ⅲ级损伤1例,行脾切除术。1例脾切除者因残胃供血不良,被迫将残胃切除。23例脾损伤病例均无手术死亡。 二、病例讨论 1.胃切除术致脾损伤的原因 ⑴脾脏质脆,包膜薄弱,后、上方有脾肾、脾膈韧带将其固定,活动度较小。脾脏的内、下方有脾胃韧带、脾结肠韧带和相应的脏器相连,胃切除术时难免牵动这些韧带,牵拉力超过脾包膜的支撑力时,导致脾损伤。 ⑵患者肥胖、切口偏小或选择不当、麻醉效果不满意,致手术部位显露不良;脾周围有粘连、脾胃韧带挛缩、增厚,这些均易导致脾损伤。本组肥胖宽大体型、肋弓角大、手术切口小,术野显露差者损伤较多。 ⑶对脾损伤缺乏足够的警惕,操作粗暴、用力过大。当术中游离左侧大网膜、左上部胃大弯、脾胃韧带或胃空肠吻合时,向右、向右下牵拉胃或残胃、大网膜,用力过大导致脾损伤。脾肾、脾膈韧带较短,当脾周围粘连、脾脏较大,或老年患者脾的脆性增加、包膜变薄时,操作不慎,导致脾损伤。有报道深部拉钩如放置不当或用力过猛,就会损伤脾脏,也有因吸引管戳伤脾脏的报道。本组有1例切断脾胃韧带、结扎脾侧深部血管时撕裂脾脏,在分离脾前内侧,内上、下方粘连时方法不当损伤脾脏。本组有3例。 ⑷胃癌根治术的特殊性因素:胃癌根治术切除范围大,对胃、残胃、大网膜、脾胃韧带牵拉的力度加大,撕裂脾脏的机会自然也会增加。本组资料表明,全胃切除术,脾损伤率比远侧胃切除高得多,主要因为全胃切除时,胃体上部和胃底的显露和操作更困难,对脾施加的拉力往往加大。不少报道均提到牵拉脾门至脾下极间的纤维束带,是撕裂脾脏的主要原因。Ⅲ,Ⅳ期肿瘤时脾胃韧带内反应性增生的纤维束带增多,故比Ⅰ,Ⅱ期肿瘤切除时脾损伤率高。

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