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老年单发指间关节结核误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

近年来,随着人口老龄化进程的加速,各种老年病的发病率有所增加,老年骨关节结核患者亦逐渐增多,尤其手足部小关节结核病的发病率呈上升趋势,且主要发生在农村和贫困地区。我院近年收治1例老年单发指间关节结核,现报告如下。

1 病例资料

男,65岁。因左手示指疼痛半月加重1周入院。患者半个月前无明显原因渐感左手示指第二指间关节轻微隐痛,无肿胀,无皮肤发红,手指活动无受限,无潮热、盗汗、咳嗽、腹痛,未予诊治。近1周感左手示指胀痛明显,关节处有发热感,手指屈曲轻微受限,遂来我院就诊。有高血压病史10多年,自服多种降压药。否认结核、糖尿病病史及外伤、手术史。不吸烟,喜饮酒(每日100ml左右)。查体:体温 36.8℃,脉搏80/min,呼吸19/min,血压146/92mmHg。面色红润,全身浅表淋巴结未触及增大。头颈、心肺及腹部检查未发现异常。脊柱、四肢大关节无异常。左手示指第二指间关节处明显肿胀、皮肤轻度发红、皮温略高,手指屈曲受限,无皮肤破损,其余手指及各关节未发现异常。查血白细胞9.5×109/L,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.27,血红蛋白 125g/L,红细胞沉降率 30mm/h,血尿酸428.4μmol/L。肝功能、肾功能正常。X线片示:左手示指第二指间关节周围组织肿胀,关节面下出现囊状骨破坏,关节间隙略增宽;心、肺未发现异常。入院诊断:痛风性关节炎;原发性高血压1级。嘱其戒酒、限制高嘌呤类食物的摄入,并予别嘌醇100mg每天3次口服,治疗1周症状无明显改善。复查左手示指第二指间关节处肿胀较前明显,皮温高,有囊性感;红细胞沉降率 40mm/h,血尿酸386.8μmol/L。行关节腔穿刺抽液检查:积液外观混浊,呈乳白色,有凝块;镜下见脂类结晶,未见尿酸盐结晶,白细胞690×106/L,单核细胞0.60,淋巴细胞0.15,中性粒细胞0.20;狼疮细胞(-),类风湿因子(-);蛋白质 40g/L,糖2.1mmol/L。穿刺液抗酸染色阳性,FQ-PCR检测关节腔积液TB-DNA阳性。关节腔抽液后行CT检查示:左手示指第二指间关节周围组织轻度肿胀,关节边缘有细微不规则破坏伴骨质疏松,关节间隙略增宽,关节面下囊状骨破坏。修正诊断为老年左手单发指间关节结核,原发性高血压1级。予加强营养及2HRZE/10HR方案正规抗结核治疗。

2 讨论

2.1 临床特征 指间关节结核临床症状和缓,病变进展较慢,发病呈不典型性和侵袭性。与其他骨关节结核一样,指间关节结核80%继发于肺结核、消化道结核及淋巴结结核,少数找不到原发病灶。本例即未发现原发病灶。营养不良、外伤、年老体弱、免疫力低下、与开放性结核患者密切接触等极易诱发结核发生。当结核菌达到骨关节后,易停留在血运较丰富的松质骨和滑膜,发病与结核菌量、毒力、机体抵抗力有关。初期病灶局限于松质骨或滑膜,形成单纯的骨结核或滑膜结核。滑膜结核引起充血、肿胀、渗液、结核性肉芽肿、干酪样坏死,继而引起关节边缘的骨质破坏。骨结核在骨骺、干骺端形成结核性肉芽肿,进而侵及关节软骨和软骨下骨形成骨型关节结核。关节疼痛和局部肿胀常是指间关节结核的主要症状,也是初发症状。由于老年人对疼痛的敏感性降低,疾病早期关节功能障碍不明显,老年人机体反应差,结核中毒症状不典型或缺乏,所以指间关节结核早期不易被发现。

2.2 诊断与鉴别诊断 指间关节结核诊断主要依据X线、CT等影像学检查及血液、关节腔液检查。影像学是骨关节结核检查的重要方法。X线表现早期可见关节肿胀和局限性骨质疏松,关节间隙正常或增宽,数年后可在关节面下出现囊状骨破坏。病变大多以关节边缘或干骺中心开始,并逐渐延及整个关节,晚期关节间隙不对称性狭窄,破坏区内可见死骨,周缘可稍硬化,一般无骨膜增生。当关节囊被结核病变穿破则在其邻近形成流注脓肿,X线表现为圆形或椭圆形浓度稍高的软组织肿块影,病情演变可出现片状或不规则的钙化斑。CT、MRI的影像表现与X线表现相似,但CT在显示骨质破坏部位、方式、有无死骨等方面较X线及MRI更优越,且能更好地显示关节周围软组织情况。结核活动期红细胞沉降率增高,但不具特异性。结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)可为阳性。指间关节结核伴积液者可穿刺抽液进行常规检查,一般积液外观混浊,呈乳白色,有凝块;镜下见脂类结晶;也可行抗酸染色或应用FQ-PCR技术检测关节腔积液中的TB-DNA,抗酸染色阳性或TB-DNA阳性具有诊断意义。TB-DNA检测具有高度敏感性和特异性,诊断价值明显优于抗酸染色法。也有研究表明,肿瘤坏死因子α(TNF-α)参与了骨关节结核患者的抗感染免疫调节,故血清TNF-α水平可作为监测病情活动和转归的参考指标。CD4+CD25+调节性T细胞可作为判断骨关节结核患者免疫功能的指标,其对评估骨关节结核患者的免疫状态、指导用药、观察疗效具有重要的临床意义。

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