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输卵管结扎术后异位妊娠相关因素分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

输卵管结扎术是目前世界上使用最广泛的控制生育的手术,其操作简单、效果理想,但仍有一定的失败率,术后少数育龄妇女可发生宫内妊娠或异位妊娠,其中异位妊娠严重危害妇女健康,应予以高度重视。2001年1月~2007年6月我院共收治输卵管妊娠578例,其中73例曾行输卵管结扎术,占12.63%。现分析临床资料,以探讨输卵管结扎术后异位妊娠的相关因素及预防措施。 本组73例,发病年龄25~40岁,平均32.7岁,其中25~30岁3例,31~35岁44例,36~40岁26例,以31~35岁为高发年龄段,占60.3%。 本组均有腹痛,有明确停经史69例,不规则阴道流血57例。B超检查均提示宫腔内未见孕囊,附件区有异常占位回声,61例见盆腔积液(血),其中47例见胚芽及胎心搏动;73例尿hCG均呈阳性,考虑异位妊娠。55例经急诊剖腹探查、18例经腹腔镜检查确诊输卵管妊娠,术中行患侧输卵管切除术,术后经病理证实诊断。73例均手术治愈。 结扎术后发病时间:发生在结扎术后0.5~2年41例,3~6年27例,6年以上5例,以术后0.5~2年最多,占56.2%。 结扎方法与时机:通过查访患者结扎原始记录或剖腹探查术中检查健侧输卵管得知,本组47例为输卵管折叠结扎切断法(64.4%),其中于剖宫产术中及自然分娩产褥期(术中及产褥期)结扎32例,剖宫产术后及自然分娩非产褥期(术后及非产褥期)15例;19例为抽芯包埋法(26.0%),其中术中及产褥期15例,术后及非产褥期4例;其他方法或无记录者7例(9.6%),其中术中及产褥期5例,术后及非产褥期2例。于术中及产褥期结扎共52例,术后及非产褥期共21例。 讨论 1.发病率:异位妊娠的病因以慢性输卵管炎最常见,输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术后、子宫内膜异位症、孕卵的游走等亦多见。近年由于妇女卫生状况的改善及抗生素的普遍应用,慢性炎症引起的输卵管妊娠有减少趋势。而随着输卵管结扎术的广泛实施,管腔再通所致输卵管妊娠已相对增多。有输卵管绝育史及其他相关手术史者,输卵管妊娠的发生率为10%~20%,故应引起医务人员的重视,并积极采取防治措施,尽可能降低其发生率。我院近6年半的临床资料统计显示,输卵管结扎术后所致输卵管妊娠占全部输卵管妊娠的12.63%,与国内唐凤云等报道的11.5%相近,低于林利报道的17.22%。 2.发病机制:输卵管结扎术后异位妊娠的发生机制复杂,输卵管再通、新生伞或瘘管形成是输卵管结扎术后并发异位妊娠的主要原因。其机制为:①结扎部位瘢痕软化吸收,输卵管管腔再通但不全;或是由于瘢痕形成及牵拉等原因,使再通管腔迂曲、狭窄,精子可以通过,而受精卵不能顺利通过,影响其在正常位置着床。②由于输卵管结扎切断后残端坏死脱落,瘢痕组织未能闭合而造成输卵管腹腔瘘。③输卵管畸形、结扎线过松过紧所致,输卵管畸形易发生输卵管结扎不全,结扎过松或滑脱致管腔闭合不全,过紧则可能导致缝线嵌入输卵管切断管腔,形成瘘管及新生伞。④排卵后行输卵管结扎术亦可导致发生异位妊娠,卵子排出后经输卵管伞部进入输卵管壶腹部,在此与获能的精子相遇接触,通过顶体反应等一系列生化过程完成受精,若此时行结扎术,受精卵就被阻隔于子宫腔外,着床于输卵管。 3.易发相关因素 ⑴年龄与术后发病时间:本组资料显示,31~35岁为输卵管结扎术后输卵管妊娠的高发年龄段,占60.3%,说明其与结扎时的年龄有关,与毛洁报道的发病高峰年龄相近。发病时间以术后0.5~2年最多,占56.2%,可能是随着时间的延长,输卵管结扎处瘢痕固定、血运不良,导致其再生能力降低有关,也可能与年龄增长后生殖力逐渐减退有关。 ⑵结扎方法:折叠结扎切断法由于输卵管结扎后,远、近端紧密相贴,组织坏死脱落或瘢痕软化组织修复后,出现侧-侧或端-端等形式吻合,致使管腔再通。抽芯包埋法由于是自浆膜内分离出管芯然后切除,近端结扎包埋在浆膜内,日后残端与浆膜粘连形成瘢痕组织,这种术式近端新生伞及结扎处瘘的发生率、再通率较低。从本组资料看,折叠结扎法发生率(64.4%)高干抽芯包埋法(26.0%),说明绝育手术的术式是术后异位妊娠的重要影响因素之一。 ⑶结扎时机:剖宫产术中或自然分娩产褥期因盆腔淤血,组织水肿、脆弱,打结时易切断组织;或术后因水肿、淤血消退,结扎线变松或滑脱,故此期异位妊娠的发生率高。从本组资料分析来看,剖宫产术中或产褥期进行双侧输卵管结扎,术后异位妊娠发生率较非剖宫产术中、自然分娩非产褥期为高。 ⑷预防措施 ①合理选择手术时机:结扎术前详细询问病史,仔细查体,严格手术适应证及手术时机,以经期过后3~7天最佳,避免月经期、人工流产后、剖宫产术中、产褥期等时期手术。②准确掌握局部解剖结构:结扎部位选择输卵管峡部,同时根据输卵管情况选择合适的丝线,结扎松紧度适宜。③选择合理术式:以抽芯包埋法为宜,结扎切断法虽简单、方便,但因断端相距太近,易于再通吻合。④预防处理对侧输卵管:对已发生异位妊娠的患者,术中一定要检查对侧输卵管状况,必要时重新结扎,尽可能避免再次异位妊娠发生。⑤防止流产或产后感染:流产或产后感染一旦发生,无论是局限于输卵管,还是波及输卵管周围组织,均可能导致输卵管周围炎性粘连、扭曲、管腔狭窄、输卵管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行而致异位妊娠,故防止流产及产后感染是预防绝育术后异位妊娠的重要措施。来源:王华云.临床误诊误治,2008,21(1):057.

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