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儿童水痘并发暴发性心肌炎二例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

水痘是水痘-带状疱疹病毒感染引起的全身性出疹疾病,儿童多发,多数预后良好,但也有少数合并严重并发症,现将水痘合并暴发性心肌炎2例报告如下。 一、病例资料 【例1】女,4岁。主因发热、出皮疹7天,咳嗽3天,腹痛、呕吐2天入院。患儿7天前发热,当天出皮疹,皮疹呈斑-丘-疱-痂出疹过程。出疹第4天体温开始下降,皮疹逐渐干燥结痂,第5天患儿开始咳嗽,次日出现心前区不适、腹痛及频繁非喷射性呕吐,精神、饮食差,尿少。入院当天患儿烦躁不安,四肢发凉,精神极差,遂先后就诊于两家医院,行心电图检查示:心室内传导阻滞,ST-T重度异常(侧壁、前壁),左心室肥厚,电轴右偏,心率154/min。予肌内注射洋地黄0.25mg,无明显效果,转入我院。居住地有水痘流行。查体:体温36.5℃,脉搏160/min,呼吸52/min,血压76/54mmHg。烦躁不安,意识清,面色苍白,四肢冰凉,呼吸频快,间断干呕。头面、躯干可见散在结痂皮疹,无新生疱疹。口唇重度发绀,咽部充血。颈软,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,律齐,心音低钝,心率160/min,呈奔马律,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,上腹部压痛明显,无反跳痛及肌紧张,肝肋下可触及2.5cm,肝区叩击痛阳性,脾肋下未触及。下肢无水肿。神经系统未见异常。查血白细胞13.6×109,中性粒细胞0.75。丙氨酸转氨酶633U/L,天冬氨酸转氨酶786U/L,乳酸脱氢酶556U/L,肌酸激酶736U/L,肌酸激酶同工酶69U/L。入院诊断:①水痘并发暴发性心肌炎;②心功能不全。给予吸氧,静脉滴注能量合剂、大量维生素C、丙种球蛋白,改善微循环,抗病毒,抗感染,强心及利尿等支持对症治疗。入院后2.5h患儿出现反复抽搐,意识丧失,给予肌内注射镇静剂、甘露醇、地塞米松等无效,入院后3h在抽搐过程中突然发生心跳及呼吸停止,经抢救无效死亡。 【例2】女,6岁。因发热、皮疹4天,呕吐、腹痛2天,烦躁不安4h入院。4天前患儿出现发热,体温38℃,继而躯干皮肤出现皮疹、水疱,伴瘙痒。2天后皮疹渐结痂,但出现脐周阵发性疼痛,伴非喷射性呕吐多次,对症治疗无效。入院当天患儿烦躁不安,尿量明显减少。居住地有水痘流行。查体:体温38.5℃,脉搏156/min,呼吸48/min,血压76/60mmHg。意识清,精神差,重病容,面色苍白,四肢凉。头面及躯干部可见较多皮痂,背部有数个新生疱疹。颈软。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,律齐,呈奔马律,心音明显低钝。腹软无压痛,肝肋下2cm,脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统未见异常。行心电图检查示:窦性心动过速,电轴重度右偏,偶见房性早搏,完全性右室传导阻滞,严重ST-T改变。查血白细胞15.7×109/L,中性粒细胞0.79,钾5.0mmol/L,钠134mmol/L,氯102mmol/L,肌酸激酶1687U/L,肌酸激酶同工酶54U/L。诊断为水痘并发暴发性心肌炎、心力衰竭。入院后予吸氧、镇静、扩容、强心、利尿、抗心律失常及支持治疗。5h后复查心电图示:窦性心动过速,频发室性早搏,呈二联律,完全性右束支传导阻滞,严重心肌损害。病情继续恶化,心律极度紊乱,无尿。于入院后9h抢救无效死亡。 二、讨论 水痘是儿童常见呼吸道传染病之一,由于我国未普及对儿童进行水痘疫苗的计划接种,近年来水痘发病有增多及严重的趋势。由水痘并发的肺炎、脑炎、心肌炎及感染水痘后成人期继发的带状疱疹等疾病严重危害人体健康。 水痘并发心肌炎发生率为6.4%,但并发暴发性心肌炎较少见。本组2例均有典型水痘发病的临床经过,皮疹进入结痂时突然病情加重,有心源性休克、心功能不全体征,心电图显著改变,肌酸激酶同工酶升高,病情进展极快,符合水痘并发暴发性心肌炎诊断。水痘并发心肌损害的机制除病毒直接侵犯心脏外,尚有变态反应或自身免疫反应参与,尸解心肌内可发现免疫球蛋白IgG及补体C3沉淀。早期诊断及正确治疗是抢救成功的关键,目前无特效疗法,多采用综合治疗措施,包括休息、抗感染、抗病毒、营养心肌、强心、抗心律失常、调节免疫等支持对症治疗。应用丙种球蛋白治疗重症水痘有良好疗效。一般情况下,治疗水痘禁用糖皮质激素,以免造成水痘病毒播散,但并发暴发性心肌炎时能否使用糖皮质激素尚无定论。有文献报道重症水痘并发心肌损害使用糖皮质激素,在改善症状、减轻炎症方面获得良好效果。 来源:刘春君.华北国防医药,2008,20(1):029.

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